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中国脑出血诊疗指南

一、诊断与评估

脑出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）的诊断需结合临床表现、影像学检查及病因学分析，核心目标为快速明确出血部位、体积、周围水肿程度及潜在病因，为后续治疗提供依据。

（一）临床表现识别

典型症状多为突发性剧烈头痛（约70%患者）、呕吐（与颅内压升高相关）、局灶性神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍）及意识障碍（严重程度与出血量及部位相关）。基底节区出血常见对侧偏瘫、偏身感觉障碍及同向性偏盲；丘脑出血可伴垂直凝视障碍、瞳孔缩小；脑干出血（以脑桥多见）常表现为交叉性瘫痪、针尖样瞳孔及呼吸节律异常；小脑出血多以眩晕、共济失调、频繁呕吐起病，易早期出现梗阻性脑积水。部分患者可无明显头痛（尤其老年、糖尿病或意识障碍者），需警惕不典型表现。

（二）影像学检查

1.头颅CT：为首选检查，发病后30分钟内即可显示高密度出血灶，可准确判断出血部位、体积（多采用多田公式计算：体积=长×宽×层面数×0.5）及是否破入脑室。CTA（CT血管造影）可识别潜在血管病变（如动静脉畸形、动脉瘤），对怀疑血管性病因或病情迅速恶化者建议加做。

2.头颅MRI：对超急性期（＜6小时）出血敏感性低于CT，但对亚急性期及慢性期出血（如微出血、海绵状血管瘤）、肿瘤卒中及血管畸形的检出率更高。SWI（磁敏感加权成像）可显示微小出血灶，有助于评估脑淀粉样血管病（CAA）等病因。

3.数字减影血管造影（DSA）：适用于CT/MRI提示血管畸形、年轻无高血压病史或怀疑肿瘤卒中者，为诊断动脉瘤、动静脉畸形的金标准。

（三）病情评估

1.神经功能评估：采用Glasgow昏迷量表（GCS）评估意识状态（GCS≤8分为重度昏迷）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度（评分越高，预后越差）。

2.严重程度评估：ICH评分（基于GCS、出血体积、是否破入脑室、出血部位及年龄）可预测30天死亡率（评分0-6分，评分越高，死亡率越高）。

3.病因评估：需结合病史（高血压、抗凝/抗血小板治疗史）、实验室检查（凝血功能、血小板计数、肝肾功能）及影像学结果。高血压是最常见病因（约60%-70%），其次为CAA（多见于老年、反复脑叶出血者）、血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤）、凝血功能障碍（如华法林、新型口服抗凝药相关）及肿瘤卒中（出血灶周围伴明显水肿或占位效应）。

二、内科治疗

（一）血压管理

目标为平衡脑灌注与再出血风险。收缩压（SBP）＞220mmHg时，需持续静脉输注降压药物（如尼卡地平、拉贝洛尔），快速将SBP降至180mmHg以下；SBP在150-220mmHg且无急性降压禁忌（如严重缺血性卒中、主动脉夹层）时，可谨慎降至140mmHg（证据等级B），需密切监测神经功能变化。避免SBP＜130mmHg，以防脑低灌注。

（二）颅内压（ICP）控制

1.一般措施：抬高床头15°-30°，保持头颈部中立位，避免颈静脉受压；维持正常体温（发热可加重脑水肿）；纠正缺氧（氧饱和度＜95%时予吸氧）。

2.药物治疗：

-甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）为一线药物，需监测电解质及肾功能，避免长期大量使用（可能诱发反跳性脑水肿）；

-呋塞米（20-40mg静脉注射，每6-12小时1次）可与甘露醇联合，减少电解质紊乱风险；

-白蛋白（20%，10-20g静脉滴注）联合呋塞米可提高血浆胶体渗透压，适用于低蛋白血症患者；

-高渗盐水（3%或7.5%）可用于甘露醇无效或合并低钠血症者（需监测血钠，目标145-155mmol/L）。

3.ICP监测：对GCS≤8分、需要手术或存在脑疝风险（如瞳孔不等大、去脑强直）者，建议置入脑室内或脑实质内监测探头，目标ICP＜20mmHg，脑灌注压（CPP=平均动脉压-ICP）维持在60-70mmHg。

（三）止血与凝血功能纠正

1.抗凝药物相关出血：华法林相关者立即停用，予维生素K（5-10mg静脉注射）联合凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）或新鲜冰冻血浆（FFP）；新型口服抗凝药（如达比加群）相关者可予依达赛珠单抗（5g静脉注射），利伐沙班/阿哌沙班相关者可考虑AndexanetAlfa（需权衡获益与成本）。

2.抗血小板药物相关出血：无明确特效逆转剂，可输注血小板（尤其血小板计数＜50×10?/L时），但需评估血栓风险。

3.重组活化凝血因子VII（rFVIIa）：仅推荐用于凝血功能障碍或创伤性出血，不建议常规用于自发性脑出血（可能增加血栓风险）。

（四）血糖管理

维持血糖6