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中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2025版)

肾移植排斥反应是影响移植肾长期存活的关键因素，其发生机制涉及体液免疫、细胞免疫及非免疫性损伤的相互作用。临床实践中需依据排斥反应类型（超急性、加速性、急性细胞性、抗体介导性及慢性排斥反应）进行精准识别与分层干预，以下从诊断、分型诊疗及监测管理三方面系统阐述核心内容。

一、排斥反应的诊断体系

1.临床评估

排斥反应的临床线索包括：①肾功能异常：血肌酐（Scr）较基线升高≥20%或持续上升，估算肾小球滤过率（eGFR）下降；②尿液改变：尿蛋白定量＞0.5g/24h（基线正常者）或较基线增加50%以上，尿沉渣可见肾小管上皮细胞或白细胞管型；③局部体征：移植肾区压痛、肿胀，皮温升高；④全身症状：低热（37.5-38.5℃）、乏力、血压升高（排除容量超负荷因素）。需注意约30%的急性排斥反应可无典型症状（静默性排斥），需依赖实验室及影像学监测。

2.实验室检查

（1）血清学指标：①供者特异性抗体（DSA）检测：采用流式磁珠法（Luminex）检测IgG类DSA，MFI值＞5000提示高致敏状态，动态监测DSA滴度变化对抗体介导排斥反应（AMR）预警意义重大；②炎症因子：血清C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、白细胞介素-6（IL-6）＞20pg/mL提示活动性炎症；③肾小管损伤标志物：尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）＞100ng/mL、肾损伤分子-1（KIM-1）＞50ng/mL提示急性肾小管损伤。

（2）免疫抑制剂浓度监测：他克莫司（FK506）谷浓度＜5ng/mL、环孢素（CsA）谷浓度＜100ng/mL时需警惕因药物浓度不足导致的排斥风险；浓度达标但仍发生排斥反应者需考虑药物代谢个体差异或依从性问题。

3.影像学检查

超声检查为首选筛查手段，典型表现包括：移植肾体积增大（长径较基线增加＞1cm）、皮髓质分界模糊、肾内血流阻力指数（RI）＞0.8（排除输尿管梗阻）。超声造影可评估肾血流灌注，灌注缺损区提示局部缺血或炎症。增强CT/MRI对血管性排斥（如动脉内膜炎）及肾静脉血栓的鉴别价值更高，但需注意对比剂肾毒性风险。

4.移植肾活检（金标准）

所有疑似排斥反应病例均应在无禁忌证（如凝血功能障碍、孤立肾）时行超声引导下肾活检。病理诊断需结合Banff2023最新标准：

-急性细胞性排斥反应（ACR）：表现为肾小管炎（t≥1）和/或动脉内膜炎（v≥1），免疫组化CD3+、CD8+T细胞浸润；

-抗体介导排斥反应（AMR）：需满足①组织学损伤（肾小球炎g≥1、毛细血管内皮炎ptc≥1、肾小管周围毛细血管C4d染色阳性）；②血清DSA阳性（或近期新发）；③排除其他损伤因素（如感染、药物毒性）；

-慢性排斥反应（CR）：特征性病变为间质纤维化/肾小管萎缩（IF/TA≥Ⅱ级）、移植肾动脉硬化（cg≥1）及肾小球硬化（gbm双轨征）。

二、各型排斥反应的精准诊疗

1.超急性排斥反应（HAR）

-发生时间：移植后数分钟至24小时内，由预存抗ABO血型抗体或HLA抗体介导。

-临床特征：术中可见移植肾由红润迅速变为紫绀、质地变硬，术后无尿或少尿，Scr急剧升高。

-病理表现：广泛血管内血栓形成、中性粒细胞浸润，免疫荧光显示IgG/IgM、C3/C4d沿血管壁沉积。

-诊疗原则：确诊后应立即切除移植物，避免全身性炎症反应综合征（SIRS）；术前严格筛查预存抗体（ABO血型相容、交叉配型阴性、DSA阴性）是唯一有效预防措施，对于高致敏受者（PRA＞80%）需经血浆置换+免疫吸附降低抗体滴度至DSAMFI＜1000后再行移植。

2.加速性排斥反应（AAR）

-发生时间：术后3-5天，多由记忆性T细胞或低滴度抗体介导。

-临床特征：突发高热（＞38.5℃）、移植肾区剧痛、少尿，Scr24小时内升高＞50%。

-病理表现：动脉纤维素样坏死、单核细胞浸润，可见C4d局灶阳性。

-诊疗方案：①强化免疫抑制：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）5mg/kg/d×5天（总量25-30mg/kg），联合甲泼尼龙500mg/d×3天冲击；②静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.5g/kg/d×3天中和抗体；③监测凝血功能，预防血栓（低分子肝素5000IU/d）。治疗有效率约60%，无效者需考虑二次移植。

3.急性细胞性排斥反应（ACR）

-发生时间：术后1-3个月（占急性排斥的60%-70%），由效应T细胞介导。

-临床特征：轻中度Scr升高（较基线+20%-50%），可伴乏力、移植肾轻压痛，尿蛋白±。

-病理分级（Banff）：Ⅰ级（t1或