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卫生部诊疗指南：肺癌诊疗指南

一、肺癌诊断

（一）临床表现与筛查

肺癌早期多无特异性症状，部分患者因体检发现肺部结节就诊。进展期常见症状包括：持续性刺激性干咳（约75%患者）、痰中带血或咯血（约50%）、胸痛（约40%）、气促（约30%）；肺外表现可涉及骨关节（杵状指、肥大性骨关节病）、内分泌（抗利尿激素分泌异常综合征、库欣综合征）及神经肌肉系统（Lambert-Eaton综合征）。高危人群（年龄≥40岁且吸烟≥20包年或被动吸烟史、有肺癌家族史、职业暴露史）推荐每年1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，LDCT检出直径≤20mm实性结节或部分实性结节需进入随访流程。

（二）影像学评估

1.胸部CT：初诊首选，需行增强扫描（层厚≤5mm），重点观察病灶大小、边缘（分叶、毛刺、空泡征）、与周围结构关系（胸膜牵拉、血管集束）及纵隔淋巴结（短径≥10mm提示转移可能）。

2.PET-CT：用于分期评估（尤其N2/N3淋巴结及远处转移），SUVmax≥2.5提示恶性可能，但需注意炎症、结核等假阳性；脑转移评估优先选择增强MRI（平扫+增强T1加权序列），骨转移推荐全身骨扫描或PET-CT。

（三）病理学诊断

病理学为确诊金标准，需明确组织学类型（非小细胞肺癌NSCLC占85%，小细胞肺癌SCLC占15%）及分子特征。

1.标本获取：

-痰细胞学：敏感性低（约20%-30%），适用于中央型肺癌且痰中带血患者，需连续3日留取深部痰液。

-支气管镜检查：中央型病灶首选，可结合超声支气管镜（EBUS）引导下针吸活检（TBNA），对纵隔淋巴结分期准确率≥90%。

-经皮肺穿刺：周围型病灶（距离胸膜≤3cm）首选，推荐CT引导下细针穿刺（FNA）或切割针活检（Corebiopsy），气胸发生率约5%-15%，需术后即刻复查胸片。

-胸腔镜/纵隔镜：用于其他方法无法确诊或需手术探查的患者，可同时获取病灶及淋巴结标本。

2.分子检测：所有NSCLC患者需检测EGFR（19del/L858R/20ins等）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、NTRK（融合）、MET（14外显子跳跃突变/扩增）、RET（融合）；PD-L1表达（TPS/CPS评分）、TMB（≥10Mut/Mb为高）及MSI-H/dMMR状态（指导免疫治疗）。标本优先选择肿瘤组织（≥10张白片，肿瘤细胞占比≥20%），无组织标本时可采用血浆ctDNA检测（需验证试剂盒，注意假阴性可能）。

（四）鉴别诊断

需与肺结核（结核球多位于上叶尖后段，钙化、卫星灶常见）、肺良性肿瘤（错构瘤“爆米花”钙化）、肺炎性假瘤（抗炎治疗后部分吸收）及转移瘤（多为多发、边界清晰结节）鉴别，必要时动态观察（3个月复查CT）或穿刺活检。

二、肺癌分期

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期：

-T分期：T1（≤3cm）、T2（3-5cm或侵犯主支气管/脏层胸膜/阻塞性肺炎）、T3（5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包）、T4（7cm或侵犯纵隔/心脏/大血管/食管/椎体或同侧不同肺叶卫星结节）。

-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结）、N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结）、N3（对侧纵隔/肺门或锁骨上淋巴结）。

-M分期：M1a（对侧肺/胸膜结节或恶性胸腔积液）、M1b（单个器官单个转移灶）、M1c（单个器官多个转移灶或多个器官转移）。

（二）小细胞肺癌（SCLC）

采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期：

-局限期（LD）：肿瘤限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖（包括同侧肺门/纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结）。

-广泛期（ED）：超出上述范围（如对侧肺转移、脑/肝/骨转移或恶性胸腔积液）。

三、肺癌治疗

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1.I-II期（可手术）

-手术：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N1/N2淋巴结至少采样3组），推荐胸腔镜或机器人辅助微创术式（术后并发症较开胸减少30%）。肺功能差者可考虑亚肺叶切除（楔形或段切除），但需满足肿瘤≤2cm、纯磨玻璃或实性成分≤50%。

-术后辅助治疗：IB期（T2aN0）伴高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、楔形切除）推荐含铂双药化疗（培美曲塞+顺铂/卡铂，4周期）；II期（T1-2N1/T3N0）常规辅助化疗（同上）；EGFR敏感突变患者（尤其是II-IIIA期）可选择奥希替尼辅助靶向治疗（3年）。

2.III期（局部晚期）

-可手术（IIIA-N2）：推荐新辅助治疗