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胃食管反流病基层诊疗指南(2025年)

一、流行病学特征与危险因素识别

我国胃食管反流病（GERD）流行病学调查显示，成人患病率约为10%-15%，且呈逐年上升趋势，北方地区高于南方，城市高于农村。发病高峰年龄为40-60岁，男性略多于女性。核心危险因素包括：①肥胖（BMI≥24者患病风险增加2-3倍）；②腹内压增高（妊娠、便秘、腹水）；③食管下括约肌（LES）功能障碍（一过性松弛频率增加或静息压降低）；④饮食因素（高脂饮食、咖啡、巧克力、酒精、辛辣食物）；⑤吸烟（尼古丁降低LES压力）；⑥精神心理因素（焦虑、抑郁通过神经内分泌影响食管动力）；⑦药物（钙通道阻滞剂、硝酸酯类、抗胆碱能药物）。基层医生需在首诊时系统采集患者生活习惯、用药史及心理状态，针对性进行危险因素干预。

二、临床表现与报警症状评估

（一）典型症状

1.烧心：胸骨后或剑突下烧灼感，多在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重，部分患者夜间症状明显（夜间酸突破）。

2.反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，可伴酸味或苦味（酸反流）或无明显酸味（非酸反流）。

（二）非典型症状

1.食管外症状：约30%患者以食管外症状首诊，需注意鉴别。

-呼吸道症状：慢性咳嗽（以夜间平卧位为主）、喉炎（声嘶、清嗓频繁）、哮喘（反流诱发支气管痉挛）；

-口腔症状：牙蚀症（前牙舌面釉质缺损）、口臭；

-胸痛：需与心源性胸痛鉴别，特点为非心前区压榨感，与饮食/体位相关，无放射痛及心电图异常。

（三）报警症状（需警惕器质性疾病）

出现以下情况应立即转诊至上级医院：

-吞咽困难（进行性加重提示食管狭窄或肿瘤）；

-持续性呕吐（排除妊娠后需考虑胃排空障碍或梗阻）；

-体重下降（3个月内非刻意减重5%）；

-呕血或黑便（提示上消化道出血）；

-贫血（血红蛋白110g/L，提示慢性失血或肿瘤）；

-胸骨后疼痛伴吞咽痛（警惕食管溃疡或感染）。

三、诊断流程与基层可行检查

（一）症状评估

采用GerdQ量表（GERD问卷）进行量化评估：

-内容包括烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍5项，每项0-3分，总分≥8分提示GERD可能性大（敏感性78%，特异性75%）。

-需结合症状频率（每周≥2次）及严重程度（影响生活质量）综合判断。

（二）经验性治疗（PPI试验）

基层无胃镜条件时，对无报警症状的患者可行PPI试验：

-标准剂量PPI（如奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg）每日1次，早餐前30分钟服用，疗程1-2周；

-症状缓解（评分降低≥50%）支持GERD诊断，可继续治疗；

-无缓解需考虑功能性烧心、食管高敏感或其他疾病（如胆胰疾病、心源性胸痛），建议转诊行24小时食管pH-阻抗监测或胃镜检查。

（三）基层可开展的辅助检查

1.血常规：筛查贫血（提示慢性出血）；

2.粪便隐血试验：检测消化道隐性出血；

3.胃镜检查（基层有条件时）：

-可明确是否存在反流性食管炎（LA分级：A-D级）、Barrett食管（柱状上皮化生）或食管裂孔疝；

-无食管炎表现但症状典型者诊断为非糜烂性反流病（NERD）。

四、治疗原则与分层管理

（一）生活方式干预（基础治疗）

1.饮食调整：

-避免触发食物：高脂（油炸食品、肥肉）、咖啡、巧克力、酒精、碳酸饮料、柑橘类水果、薄荷；

-规律进餐，避免过饱（每餐7-8分饱），睡前3小时禁食；

-增加膳食纤维（燕麦、全谷物），保持大便通畅（减少腹压增高）。

2.体位管理：

-睡眠时抬高床头15-20cm（避免仅垫高枕头），右侧卧位可减少反流；

-避免餐后立即平卧或弯腰（如拖地、搬重物）。

3.体重管理：BMI控制在18.5-23.9，腰围男性90cm、女性85cm（每减重5%，症状缓解率提高30%）。

4.戒烟限酒：吸烟患者戒烟后6个月LES压力可回升10%-15%；酒精每日摄入15g（约啤酒450ml或葡萄酒150ml）。

（二）药物治疗

1.抑酸治疗（核心药物）：

-初始治疗：PPI为首选，标准剂量（如奥美拉唑20mgqd）早餐前30分钟服用，疗程4-8周（反流性食管炎需8周，NERD可4周）；

-疗效不佳者：可调整为双倍剂量（bid）或换用另一种PPI（如埃索美拉唑抑酸效果更持久）；

-维持治疗：症状反复者需长期维持，方案包括：

-按需治疗：症状出现时服用标准剂量PPI，连续使用不超过3天/周；