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医院“制度执行年”活动实施方案

为深入贯彻落实医疗卫生相关政策要求，进一步提升医院管理水平和医疗服务质量，确保各项规章制度得到有效执行，结合医院实际情况，特制定本“制度执行年”活动实施方案。

活动目标

通过开展“制度执行年”活动，使全体职工深刻认识制度建设和执行的重要性，增强制度意识和责任意识。全面梳理、完善医院现有规章制度，确保制度的科学性、合理性和可操作性。强化制度执行力度，杜绝有章不循、违章操作等现象，提高制度执行力和落实率。以制度执行促进医疗质量提升、医疗安全保障、服务流程优化和管理效率提高，为医院可持续发展奠定坚实基础。

活动范围

医院各科室、各部门及全体职工。

活动时间

[具体活动时间区间]

活动内容及步骤

动员部署阶段（[具体时间段1]）

-成立活动领导小组：成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室主任、部门负责人为成员的“制度执行年”活动领导小组。领导小组下设办公室，负责活动的组织协调、督促检查和资料收集等日常工作。

-制定活动实施方案：结合医院实际，制定详细的“制度执行年”活动实施方案，明确活动目标、内容、步骤、责任分工和工作要求。

-召开动员大会：组织召开“制度执行年”活动动员大会，院长作动员讲话，全面部署活动开展。向全体职工传达活动的重要意义、目标任务和工作要求，统一思想，提高认识，营造良好的活动氛围。

制度梳理与完善阶段（[具体时间段2]）

-全面梳理制度：各科室、各部门按照职责分工，对现有规章制度进行全面梳理。重点梳理医疗质量管理、医疗安全管理、护理管理、药事管理、医院感染管理、财务管理、后勤保障管理等方面的制度。梳理过程中，要认真查找制度中存在的漏洞、缺陷和不合理之处，做好记录。

-修订完善制度：在梳理的基础上，对不符合法律法规、政策要求和医院实际情况的制度进行修订完善；对缺失的制度进行补充制定。修订完善后的制度要广泛征求意见，确保制度的科学性、合理性和可操作性。

-汇编制度手册：将修订完善后的规章制度进行汇编，形成《医院制度手册》。手册内容要涵盖医院各个方面的工作制度、岗位职责、操作流程等，确保职工有章可循。

制度学习与培训阶段（[具体时间段3]）

-制定学习计划：各科室、各部门根据《医院制度手册》，制定详细的制度学习计划。学习计划要明确学习内容、学习时间、学习方式和考核要求。

-开展集中培训：医院组织开展制度集中培训活动，邀请相关专家、业务骨干进行授课。培训内容包括法律法规、医院规章制度、操作流程、风险防范等方面。通过培训，使职工深入理解制度的内涵和要求。

-组织科室学习：各科室、各部门要组织职工开展科室内部学习活动。学习方式可以采用集中学习、小组讨论、案例分析等形式。在学习过程中，要注重结合实际工作，引导职工将制度要求落实到具体工作中。

-进行考核评估：医院和各科室、各部门要对职工的制度学习情况进行考核评估。考核方式可以采用笔试、口试、操作技能考核等形式。对考核不合格的职工，要进行补考和再培训，直至考核合格为止。

制度执行与监督阶段（[具体时间段4]）

-严格制度执行：全体职工要严格按照制度要求开展工作，自觉遵守各项规章制度。在工作中，要做到有章必循、违章必究。各科室、各部门负责人要以身作则，带头执行制度，加强对本科室、本部门职工制度执行情况的监督检查。

-建立监督机制：医院建立多层次、全方位的制度执行监督机制。成立制度执行监督小组，定期对各科室、各部门的制度执行情况进行检查。检查内容包括制度落实情况、工作流程执行情况、医疗质量和安全管理情况等。同时，设立投诉举报电话和邮箱，接受职工和患者的监督举报。

-加强日常监督：各科室、各部门要加强对日常工作的监督检查，及时发现和纠正制度执行过程中存在的问题。对发现的问题，要及时进行整改，确保制度执行到位。

-开展专项检查：医院定期组织开展专项检查活动，如医疗质量安全专项检查、药事管理专项检查、医院感染管理专项检查等。通过专项检查，深入查找制度执行过程中存在的薄弱环节和突出问题，进行重点整改。

整改落实与持续改进阶段（[具体时间段5]）

-建立问题台账：对制度执行监督检查中发现的问题，要建立问题台账，明确问题内容、整改责任人和整改期限。

-制定整改措施：各责任科室、部门要针对问题台账，制定详细的整改措施。整改措施要具有针对性和可操作性，确保问题得到有效解决。

-进行整改落实：各责任科室、部门要按照整改措施和整改期限，认真进行整改落实。在整改过程中，要定期向医院“制度执行年”活动领导小组办公室汇报整改情况。

-开展效果评估：医院对整改落实情况进行效果评估。评估内容包括问题整改情况、制度执行情况、医疗质量和安全管理情况等。对整改效果不明显的科室、部门，要进行重点督促和指导，确保整改工作取得实效。