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人民医院临床路径管理工作实施方案

为规范医疗行为，提升医疗质量，控制不合理费用，保障患者安全，结合医院实际情况，制定临床路径管理工作实施方案如下：

一、组织架构与职责分工

（一）临床路径管理领导小组

组长：院长

副组长：分管医疗副院长、总会计师

成员：医务科科长、质控科科长、护理部主任、药学部主任、信息中心主任、各临床科室主任

职责：统筹规划全院临床路径管理工作，审定年度工作计划、路径病种目录及修订方案；协调解决路径实施中的重大问题；审批质量控制指标与考核方案；定期听取工作汇报并决策改进方向。

（二）临床路径管理办公室（设在医务科）

主任：医务科科长

成员：质控科专职质控员、信息中心系统管理员、各临床科室医疗秘书

职责：负责临床路径日常管理，制定年度实施计划与操作细则；组织路径病种筛选、文本修订及培训；监控路径执行数据（入径率、完成率、变异率等）；汇总分析质量指标，形成月度/季度报告；协调多部门解决路径执行中的系统问题（如信息系统对接、检查检验时效等）。

（三）临床科室实施小组

组长：科室主任（科室负责人）

成员：主治医师以上医师、责任护士、临床药师（相关科室）

职责：落实本科室临床路径具体执行，组织科室内部培训；完成患者入径评估、路径执行记录、变异分析及出径总结；配合管理办公室完成数据采集与问题反馈；提出路径优化建议，参与科室层面的质量改进。

二、临床路径制定与修订流程

（一）病种筛选原则

1.优先选择常见病、多发病，年出院量≥200例的病种（如肺炎、阑尾炎、剖宫产等）；

2.诊疗方案相对成熟、变异可控，临床路径国家版/行业指南已发布的病种；

3.社会关注度高、费用争议大的病种（如骨科关节置换、心血管介入治疗）；

4.排除罕见病、疑难重症（如恶性肿瘤晚期、多器官功能衰竭）及变异率＞30%的病种（经评估暂不纳入）。

（二）路径文本编制

由管理办公室牵头，组织临床专家（组长为科室主任或主任医师）、药学部（审核用药合理性）、护理部（制定护理路径）、院感科（明确感染防控要点）、医保办（审核费用合规性）联合编制。路径文本包含以下核心内容：

-适用对象：疾病诊断（ICD-10编码）、手术/操作（ICD-9-CM-3编码）、年龄范围、排除标准（如合并严重基础疾病、妊娠等）；

-诊疗流程：住院第1-2天（入院评估、检查项目）、手术日（术前准备、麻醉方式、手术步骤）、术后第1-3天（生命体征监测、引流管管理）、出院前1天（复查指标、出院指导）；

-检查项目：必查项目（如血常规、肝肾功能）、可选项目（根据病情需要）；

-治疗方案：药物选择（一线/二线用药）、手术方式（开放/微创）、康复治疗（时间节点与内容）；

-护理要点：分级护理要求、疼痛管理、饮食指导、功能锻炼；

-变异管理：常见变异类型（如检查延迟、药物不良反应、患者拒绝治疗）及处理流程；

-费用控制：住院总费用参考范围（根据近3年历史数据制定）、各阶段费用占比（检查/治疗/药品）。

（三）动态修订机制

每半年对路径执行数据进行分析，若出现以下情况启动修订：

-变异率＞20%且同一变异原因占比＞10%（如检查报告延迟导致路径中断）；

-平均住院日较路径标准延长≥2天或费用超支≥15%；

-国家/行业发布新诊疗指南（如抗生素使用规范更新）；

-患者投诉集中反映某环节服务缺陷（如出院指导不清晰）。

修订流程：科室提出申请→管理办公室组织多学科论证→领导小组审批→信息系统更新→全员培训→试点运行（1个月）→正式实施。

三、临床路径执行与监控

（一）入径评估

患者入院后24小时内，经治医师（主治医师及以上）完成初步诊断，对照路径病种目录及排除标准进行评估。符合入径条件的，填写《临床路径入径评估表》，经上级医师审核后纳入路径管理。

入径标准示例（以“急性单纯性阑尾炎”为例）：

-诊断明确（右下腹压痛、反跳痛，血常规白细胞升高，超声提示阑尾肿胀）；

-无合并症（如糖尿病酮症、肠梗阻、妊娠）；

-患者或家属签署《临床路径知情同意书》（内容包括路径目标、可能变异及费用说明）。

（二）路径执行

1.医护协同记录：医师每日在电子病历中填写《临床路径执行表》，记录当日完成项目（如检查、用药、手术）及未完成原因；护士同步在护理记录中标注护理措施执行情况（如宣教完成度、康复训练时间）。

2.关键节点控制：手术患者需在入院48小时内完成术前检查（血常规、凝血功能、心电图），手术日控制在入院第3天内；非手术患者需在入院72小时内明确诊断并启动规范治疗（如肺炎患者入院24小时内使用抗生素）。