医院培训课件：《护理文件书写》.pptxVIP

护理文件书写;

;;1.护理文书的意义、基本要求;2.首次护理评估的填写说明;基本情况评估

（1）意识状态

（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。;（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等;（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。;（5）排便、排尿、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。吸烟、饮酒史。;（6）生活自理能力

;7、跌倒风险评估

（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

（3）跌倒/坠床评分需要将每项评分

;8、疼痛、压疮评估

（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。);9、跌倒/坠床评分;8、入院介绍，其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。;3.体温单的填写说明;体温单40－42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。新患者入院时体温40℃者或脉搏140次/分者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏目内以挂记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格。转科时间由转入科室填写“转科”。;

口温“●”，腋温“×”，肛温“○”

体温39℃以上采用物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。

体温低于35℃为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红笔写“不升”不再与相邻温度相连。患者外出或拒测体温，在对应时间内注明。;患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。;呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。

大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。（使用开塞露不能算作灌肠）

体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。

血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。;特别说明：

1、每天10:00普查体温，询问患者24h大便次数。

2、新入院、手术后，体温（腋温）≥37.5℃体温测量要求4次/天，连测三天后改为每天一次。

3、有降温处理措施有复测记录体温正常后连测3次,再改普查。（告病重者只需普查、告病危者体温测量要求4次/天，体温不需转抄至护理记录单上）

4、转页有血压体重，不能下床者写“卧床”转科者若体温正常不需要再测四次体温。

5、新入院患者应测量血压体重并记录，7岁以下不测血压。

6、遵医嘱准确记录出入量，第一天不足24小时也记录

;体温单常见错误：

1.漏项，如大小便漏记，翻页无体重及血压

2.内容不符，如大小便次数与护理记录不符

3.患者应特殊原因离院时，未在护理记录单上注明

;病危患者严密观察病情变化，至少每小时记录1次；病重患者每4小时至少记录1次；一级护理患者至少每班记录一次；有特殊处理或病情变化时随时记录；二级护理患者至少每3天记录一次；三级护理患者至少每5天记录一次。

护理记录单中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。

住院普通患者（非病危、病重，手术者）的健康教育不要求记录（全院统一使用健康教育路径单），病危、病重、手术者涉及严重并发症或生命危险、需患者/家属配合的健康教育必须记录。;举例;举例;举例;护理记录中容易出现的问题：

1.缺乏连续性

2.出入量记录不准确

3.未体现病情观察

4.记录内容不完整

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