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2025年医院感染监测、报告制度(推荐)

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全和医疗质量，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本医院感染监测、报告制度。

一、监测目的

1.及时发现医院感染病例及医院感染的危险因素，采取有效防控措施，降低医院感染发病率。

2.监测医院感染病原体的分布及其耐药性变化，为合理使用抗菌药物提供科学依据。

3.评价医院感染防控措施的效果，不断改进医院感染管理工作。

4.为卫生行政部门和医院管理层提供医院感染相关信息，以便制定科学的医院感染防控策略。

二、监测人员与职责

1.医院感染管理科

负责制定医院感染监测计划和方案，并组织实施。

对全院医院感染监测工作进行指导、监督和质量控制。

收集、整理、分析医院感染监测资料，定期向医院感染管理委员会和医院管理层汇报监测结果。

及时发现医院感染暴发和聚集性病例，并按照相关规定进行报告和处置。

开展医院感染监测相关知识的培训和宣传工作。

2.临床科室医院感染管理小组

负责本科室医院感染监测工作的具体实施。

及时发现本科室医院感染病例，并按照规定进行报告。

对本科室医院感染病例进行调查和分析，采取针对性的防控措施。

协助医院感染管理科开展医院感染监测和调查工作。

对本科室医务人员进行医院感染监测相关知识的培训和教育。

3.检验科

负责医院感染病原体的检测和鉴定，及时向临床科室和医院感染管理科报告检测结果。

定期统计和分析医院感染病原体的分布及其耐药性变化情况，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

参与医院感染暴发和聚集性病例的病原体检测和分析工作。

4.药剂科

负责抗菌药物的管理和合理使用指导，定期统计和分析抗菌药物的使用情况。

协助医院感染管理科开展抗菌药物耐药性监测工作，为临床提供抗菌药物耐药性信息。

参与医院感染暴发和聚集性病例的抗菌药物治疗方案的制定和调整工作。

5.后勤保障部门

负责医院环境清洁、消毒和灭菌工作的管理和监督，确保医院环境符合卫生学要求。

提供合格的消毒、灭菌设备和物资，保障医院感染防控工作的顺利进行。

参与医院感染暴发和聚集性病例的环境卫生学调查和处理工作。

三、监测内容与方法

1.医院感染病例监测

主动监测

医院感染管理科专职人员每天到临床科室查阅病历，主动发现医院感染病例。

临床科室医院感染管理小组每周对本科室所有住院患者进行全面筛查，及时发现医院感染病例。

被动监测

临床医务人员在诊疗过程中发现医院感染病例后，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时内上报医院感染管理科。

检验科在检测到医院感染相关病原体后，应及时将检测结果反馈给临床科室和医院感染管理科。

监测指标

医院感染发病率：指一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内新发医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。

医院感染例次发病率：指一定时期内，住院患者中发生医院感染例次的频率。计算公式为：医院感染例次发病率=（一定时期内新发医院感染例次数/同期住院患者总数）×100%。

部位感染发病率：指一定时期内，某一部位发生医院感染新病例的频率。计算公式为：部位感染发病率=（一定时期内某部位新发医院感染病例数/同期该部位住院患者总数）×100%。

高危科室医院感染发病率：指一定时期内，高危科室住院患者中发生医院感染新病例的频率。高危科室包括重症监护病房、新生儿病房、手术室、血液透析室等。

2.消毒灭菌效果监测

压力蒸汽灭菌效果监测

工艺监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位。通过观察化学指示物颜色的变化，判断是否达到灭菌合格要求。

生物监测：应每周监测一次，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片进行监测。将菌片置于标准试验包中心部位，经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出菌片，接种于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，置56℃温箱培养7天，观察培养基颜色变化。若培养基不变色，判定为灭菌合格；若培养基变色，判定为灭菌不合格。

环氧乙烷灭菌效果监测

工艺监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间、相对湿度、环氧乙烷浓度等灭菌参数。

化学监测：每个灭菌物品包外应粘贴化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；包内放置化学指示物，通过观察化学指示物颜色的变化，判断是否达到灭菌合格要求。

生物监测：应每两周监测一次，采用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片进行监测。将菌片置于标准试验包中心部位，经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出菌片，接种于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，置37℃温箱培养48小时，观察培养基颜色变化。