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子宫内膜病变诊疗指南

子宫内膜病变是妇科常见疾病，主要包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜不典型增生（癌前病变）及子宫内膜癌等类型。其诊疗需结合临床表现、辅助检查及患者个体需求，制定规范化、个体化方案。

一、临床表现与评估要点

异常子宫出血（AUB）是最核心的症状，具体表现因病变类型而异：

-子宫内膜增生/息肉：多表现为经量增多（如周期规律但经期延长至7天以上、出血量较前增加1倍）、经间期出血（两次月经中间的点滴出血）或绝经后出血（绝经1年后的阴道流血）。部分患者可无明显症状，仅因超声检查发现内膜增厚或占位。

-子宫内膜不典型增生/癌：出血模式更紊乱，可表现为持续不规则出血（如非经期出血持续超过2周）、绝经后出血（约90%的子宫内膜癌患者以此为首发症状），部分患者伴阴道排液（浆液性或血性，合并感染时呈脓性）、下腹隐痛（肿瘤浸润周围组织或压迫神经时出现）。

其他伴随症状需关注：肥胖（BMI≥28者风险增加3倍）、糖尿病（长期高血糖促进内膜增生）、不孕（约30%的子宫内膜息肉患者合并不孕）、乳腺癌术后他莫昔芬用药史（增加内膜增生风险）及肿瘤家族史（如Lynch综合征相关结直肠癌、子宫内膜癌家族史）。

二、诊断流程与关键技术

（一）病史采集与体格检查

需系统收集月经史（初潮年龄、周期、经期、经量）、生育史（孕产次、流产史）、激素暴露史（避孕药、HRT、他莫昔芬使用时长）、合并症（高血压、糖尿病病程）及家族肿瘤史（一级亲属子宫内膜癌、结直肠癌发病年龄）。妇科检查重点触诊子宫大小（增大提示可能合并肌瘤或癌灶浸润）、宫颈形态（排除宫颈病变）及附件区包块（警惕卵巢转移）。

（二）影像学评估

1.经阴道超声（TVS）：为首选初筛手段。绝经前女性月经周期第5-7天（卵泡期）测量内膜厚度更准确，正常≤10mm；绝经后女性内膜厚度≥5mm需进一步检查（特异性约96%）。超声需观察内膜回声（均匀/不均）、血流（是否丰富）及宫腔内占位（息肉表现为高回声团，有蒂；癌灶多为不均质回声，血流信号杂乱）。

2.宫腔镜检查：对超声提示内膜增厚（12mm）、回声不均或绝经后出血患者，建议行宫腔镜检查。其优势在于直接观察宫腔形态（如息肉位置、癌灶范围），定位活检（避免诊刮漏诊局灶性病变），诊断内膜病变的敏感度达94%-99%。检查时机：绝经前非出血期（月经干净3-7天），绝经后无特殊限制。

（三）病理诊断

1.内膜活检：是确诊金标准。对有异常出血且超声提示内膜异常者，需行内膜活检。

-诊刮：传统方法，分段诊刮（先刮宫颈管，再刮宫腔）可鉴别宫颈管与宫腔病变，适用于无宫腔镜条件时。

-宫腔镜下活检：定位准确，尤其对宫腔粘连、息肉周围或宫角部病变，可提高阳性率（较盲刮提高约30%）。

2.病理报告解读：需关注增生类型（单纯性/复杂性）、是否伴不典型增生（细胞核异型性、复层排列）及癌变（腺体背靠背、筛状结构）。不典型增生需与高分化腺癌鉴别，必要时行免疫组化（如p53、Ki-67）辅助诊断。

（四）分期与预后评估（针对子宫内膜癌）

采用FIGO2018手术-病理分期：

-I期：肿瘤局限子宫体（IA：≤1/2肌层浸润；IB：1/2肌层浸润）

-II期：宫颈间质浸润（不包括宫颈内膜腺体受累）

-III期：局部/区域转移（IIIa：浆膜层/附件；IIIb：阴道/宫旁；IIIc：盆腔/腹主动脉旁淋巴结）

-IV期：远处转移（IVa：膀胱/直肠黏膜；IVb：其他远处器官）

需结合病理类型（子宫内膜样癌占80%，预后较好；浆液性癌、透明细胞癌恶性程度高）、分级（G1：≤5%非鳞状或桑葚状实性生长；G2：6%-50%；G3：50%）及分子分型（POLE超突变型、MSI-H型、p53突变型、无特殊分子谱型）综合评估预后。

三、治疗策略

（一）子宫内膜增生（无不典型）

目标为逆转增生、预防进展。

-药物治疗：首选孕激素，通过拮抗雌激素作用抑制内膜增殖。

-口服方案：地屈孕酮10-20mg/d（月经周期第11-25天）或醋酸甲羟孕酮10-20mg/d（周期第5-25天），持续3-6个月。适用于有周期性出血需求者。

-宫内缓释系统（LNG-IUS）：释放左炔诺孕酮20μg/d，局部高浓度孕激素作用于内膜，疗效优于口服（6个月逆转率约90%），且可减少全身副作用。适用于无生育需求、长期管理患者。

-随访：治疗3个月后复查宫腔镜+活检，确认逆转后每6-12个月超声监测内膜厚度（绝经前≤10mm，绝经后≤5mm）。

（二）子宫内膜不典型增生（癌前病变）

-无生育需求者：推荐全子宫切除术（无需保留卵巢，除非年龄45岁且无高