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放射诊疗许可证校验申请表（范文）

一、申请单位基本信息

（一）单位名称

[申请单位全称]，本单位为一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的[医院等级]医院，承担着本地区及周边区域的医疗服务重任，服务人口达[X]万人。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，开放床位[X]张。

（二）法定代表人

[法定代表人姓名]，具有丰富的医院管理经验和专业知识，致力于推动医院的规范化、科学化发展，确保医院各项工作符合国家法律法规和行业标准。

（三）地址

[详细地址]，交通便利，周边配套设施完善，方便患者就医。

（四）联系电话

[电话号码]，确保在工作日的[工作时间段]能够及时接听，以便沟通相关事宜。

（五）医疗机构执业许可证登记号

[登记号]，该许可证于[发证日期]颁发，有效期至[有效期截止日期]，许可诊疗科目涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、医学影像科等多个专业领域。

二、放射诊疗设备情况

（一）现有放射诊疗设备清单

设备名称

型号

生产厂家

购置时间

数量

医用诊断X射线机

[具体型号1]

[生产厂家1]

[购置日期1]

[数量1]

CT扫描仪

[具体型号2]

[生产厂家2]

[购置日期2]

[数量2]

DSA数字减影血管造影系统

[具体型号3]

[生产厂家3]

[购置日期3]

[数量3]

乳腺钼靶机

[具体型号4]

[生产厂家4]

[购置日期4]

[数量4]

（二）设备性能与质量控制

1.定期检测：我院制定了详细的设备检测计划，每年委托具有资质的检测机构对放射诊疗设备进行性能检测。近三年的检测结果显示，所有设备的各项性能指标均符合国家相关标准要求。例如，医用诊断X射线机的管电压、管电流、曝光时间等参数的准确性误差均在允许范围内；CT扫描仪的图像质量、层厚精度等指标也完全达标。

2.日常维护：配备了专业的设备维护团队，负责放射诊疗设备的日常维护和保养工作。制定了严格的设备维护操作规程，定期对设备进行清洁、润滑、校准等维护保养，确保设备处于良好的运行状态。同时，建立了设备维护档案，详细记录设备的维护情况和故障处理过程。

3.质量控制：建立了完善的放射诊疗设备质量控制体系，定期开展设备质量控制检测和评估工作。每月对设备的图像质量进行主观评价，每季度进行一次客观检测，及时发现和解决设备存在的质量问题。通过有效的质量控制措施，保证了放射诊疗图像的质量和诊断准确性。

三、放射诊疗场所防护情况

（一）场所布局

1.放射诊疗场所布局合理，严格按照功能分区设置，分为候诊区、检查区、操作区、设备机房等不同区域。候诊区与检查区之间设置了明显的分隔设施，避免患者在候诊过程中受到不必要的辐射照射。

2.设备机房的位置远离人员密集区域，如病房、门诊大厅等，减少了对周围环境和人员的辐射影响。机房的入口处设置了电离辐射警示标志和工作指示灯，提醒人员注意防护。

（二）防护设施

1.放射诊疗场所的墙壁、天花板、地面等均采用了符合国家标准的防护材料进行防护。例如，CT机房的墙壁采用了铅板防护，防护厚度达到了[具体厚度]，能够有效屏蔽X射线的泄漏。

2.设备机房的防护门采用了电动铅门，具有良好的密封性和防护性能。门上安装了门锁和安全联锁装置，确保在设备运行时防护门处于关闭状态，防止人员误闯入。

3.在操作区设置了铅屏风、铅衣、铅帽、铅眼镜等个人防护用品，供操作人员在工作时使用。同时，为患者提供了必要的防护用品，如铅围裙、铅颈套等，减少患者在检查过程中的辐射剂量。

（三）通风系统

放射诊疗场所配备了良好的通风系统，能够及时排出机房内的有害气体和异味。通风系统采用了机械通风方式，通风量满足国家相关标准要求。定期对通风系统进行检查和维护，确保其正常运行。

四、放射工作人员情况

（一）人员配备

1.现有放射工作人员[X]名，其中医师[X]名，技师[X]名，物理师[X]名。所有放射工作人员均具有相应的专业学历和执业资格证书，具备丰富的放射诊疗工作经验。

2.人员年龄结构合理，以中青年为主，具有较强的工作活力和创新能力。同时，人员专业结构互补，能够满足放射诊疗工作的不同需求。

（二）培训与教育

1.制定了详细的放射工作人员培训计划，定期组织放射工作人员参加各类专业培训和继续教育课程。近三年来，放射工作人员人均参加培训时间达到了[X]学时以上。

2.培训内容涵盖了放射防护知识、放射诊疗技术规范、法律法规等多个方面。邀请了国内知名的专家学者进行授课，通过理论讲解、案例分析、实践操作等多种形式，提高了放射工作人员的专业素质和业务能力。

3.鼓励放射工作人员参加学术交流活动，了解国内外放射诊疗领域的最新技术和发展动态。近三年来，共有[X]人次参加了国内外学术会议，带回了先进的技术和理念，促进了医院放射诊疗水平的提升。

（三）健康管理

1.建立了放射工作人员健康