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医院院感各项管理制度

医院感染各项管理制度详细内容

医院感染管理组织制度

1.医院感染管理委员会职责

医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人以及临床、医技科室负责人组成。其主要职责包括根据国家有关医院感染管理的政策法规和技术规范，制定符合本医院实际情况的医院感染管理规章制度、工作计划，并组织实施；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题，如发生医院感染暴发流行时，负责组织调查、分析、处理等工作；对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，提出意见和建议，确保其符合医院感染预防与控制的要求；监督、指导医院各科室的医院感染管理工作，定期对医院感染管理工作进行检查和评价，提出改进措施。

2.医院感染管理科职责

医院感染管理科是具体负责医院感染管理工作的职能部门。负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，定期向医院感染管理委员会和医院领导汇报医院感染情况，为医院感染的预防和控制提供科学依据；制定并组织落实医院感染控制的各项措施，包括消毒灭菌、隔离技术、抗菌药物合理使用等方面的措施；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改情况；开展医院感染知识的培训和教育工作，提高全体医务人员对医院感染的认识和防控意识；参与医院新建、改建和扩建工程卫生学评价等工作，从源头上预防医院感染的发生。

3.临床科室医院感染管理小组职责

各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及本科室医院感染监控医生、护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理的具体措施，并组织实施；对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测，及时发现医院感染病例和医院感染的危险因素，采取有效措施加以控制；监督检查本科室医务人员的无菌操作技术、消毒隔离制度的执行情况，指导本科室正确使用消毒灭菌剂、消毒器械和一次性使用医疗卫生用品，并做好登记与管理工作；组织本科室医务人员学习医院感染相关知识，提高本科室人员的医院感染防控能力；发生医院感染暴发流行时，及时报告医院感染管理科，并积极配合调查和处理工作。

医院感染监测制度

1.医院感染病例监测

医院应建立医院感染病例监测系统，对住院患者进行医院感染病例的监测。临床医生在诊疗过程中，应及时发现医院感染病例，并按照规定的报告程序和时限向医院感染管理科报告。医院感染管理科应定期对医院感染病例进行收集、整理、分析，统计医院感染发病率、各科室医院感染发病率、不同部位医院感染发病率等指标，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。同时，对医院感染病例进行跟踪随访，了解患者的治疗情况和预后，评价医院感染防控措施的效果。

2.消毒灭菌效果监测

医院应对消毒灭菌效果进行定期监测。对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期进行监测，如含氯消毒剂应每日监测有效氯含量，戊二醛应每周监测浓度。对压力蒸汽灭菌器应进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，化学监测应每包进行，生物监测应每周进行一次，新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后方可使用。对紫外线消毒灯应进行强度监测，每半年一次，使用中的紫外线灯强度不得低于70μW/cm2。

3.环境卫生学监测

医院应对不同区域的环境卫生学进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。手术室、重症监护病房、新生儿室等重点部门的空气应每月进行一次监测，其细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。物体表面和医务人员手应每季度进行一次监测，不得检出致病性微生物，细菌菌落总数应符合规定要求。当发生医院感染暴发流行怀疑与环境污染有关时，应及时进行环境卫生学监测，查找感染源和传播途径。

消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选择环氧乙烷气体灭菌或低温等离子体灭菌。化学消毒剂的选择应根据消毒对象、消毒要求和消毒剂的性能来确定，严格按照使用说明进行配制和使用。

2.隔离技术

医院应根据患者的诊断、病情、传染病种类等情况，采取相应的隔离措施。常见的隔离种类包括严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离、血液体液隔离等。医务人员在接触患者前后应严格执行手卫生制度，按照七步洗手法认真洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，应戴手套；可能发生