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中医肠炎门诊病历书写模板范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

就诊日期：[具体年月日]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

反复腹痛、腹泻[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现腹痛、腹泻症状，腹痛以脐周及下腹部为主，呈隐痛或胀痛，程度轻重不一，发作无明显规律，有时在进食后发作，有时在夜间发作。腹泻每日[X][X]次，大便呈稀糊状或水样便，无脓血、黏液，偶有未消化食物。曾在当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予黄连素、诺氟沙星等药物治疗后症状有所缓解，但病情反复。

近[X]天来，因饮食不节，食用生冷油腻食物后，上述症状加重，腹痛较前频繁且程度加剧，呈阵发性绞痛，腹泻次数增多至每日[X][X]次，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无里急后重感。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠不安，食欲减退，小便正常，体重较前减轻[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。平素饮食不规律，喜食生冷、辛辣、油腻食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支，有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

（二）整体状况

神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，形体消瘦，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头面部

头颅无畸形，头发稀疏、枯黄，双眼睑无浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。

（五）颈部

颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X][X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.大便常规：外观稀糊状，镜检可见少量白细胞，未见红细胞及寄生虫卵。

3.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围内。

（二）影像学检查

1.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

2.胃肠钡餐造影：未见明显器质性病变。

九、中医诊断

（一）病名

泄泻

（二）证型

脾胃虚弱证

（三）辨证分析

患者平素饮食不规律，喜食生冷、辛辣、油腻食物，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水谷不化，清浊不分，混杂而下，发为泄泻。脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体消瘦、精神萎靡、食欲减退等症状。脾主运化水湿，脾虚则水湿内生，故见舌苔白腻、脉濡缓。舌质淡胖，边有齿痕，为脾虚湿盛之象。

十、西医诊断

慢性肠炎急性发作

十一、鉴别诊断

（一）中医鉴别诊断

1.与痢疾相鉴别：痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，而泄泻以大便稀溏、次数增多为主，无里急后重及脓血便，可资鉴别。

2.与霍乱相鉴别：霍乱起病急骤，突然剧烈呕吐、腹泻，吐泻物为米泔水样，伴有脱水、电解质紊乱等严重症状，而本病病情相对较轻，无米泔水样吐泻物，可鉴别。

（二）西医鉴别诊断

1.与溃疡性结肠炎相鉴别：溃疡性结肠炎多有黏液脓血便，结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等病变，而本病大便常规未见红细胞，胃肠钡餐造影未见明显器质性病变，可资鉴别。

2.与肠易激综合征相鉴别：肠易激综合征常与精神因素有关，腹泻与便秘可交替出现，大便常规及结肠镜检查无明显异常，而本病有明确的饮食诱因，且大便镜检可见少量白细胞，可鉴别。

十二、治疗方案

（一）中医治疗

1.中药