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中医内科内诊病历书写范文

一、一般项目

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[已婚、未婚等]

出生地：[出生地]

职业：[职业]

就诊日期：[年/月/日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：[陈述者姓名]，与患者关系：[关系]

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸烧心3年，加重1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时轻时重，伴有反酸、烧心，多于进食辛辣、生冷食物或情绪波动后发作，曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、胃苏颗粒”等药物治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，因工作劳累，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，疼痛连及两胁，伴嗳气频作，恶心欲吐，纳差，眠差，大便溏薄，每日23次，小便正常。自发病以来，患者精神欠佳，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于本地，生活规律，无不良嗜好。饮食偏嗜辛辣，工作压力较大，情绪易波动。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）整体状况

神清，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，步态正常，语言清晰，应答切题，查体合作。

（二）生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

（三）皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，无黄染，毛发分布正常，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头面五官

头颅大小形态正常，无畸形，头发乌黑，有光泽。眼脸无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇色淡红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及特殊检查

（一）胃镜检查

食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，黏液湖清，量中等。胃角形态正常，光滑。胃窦黏膜充血、水肿明显，红白相间，以红为主，可见散在糜烂灶。幽门圆形，开闭正常。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性糜烂性胃炎。

（二）幽门螺杆菌检测

尿素呼气试验阳性。

（三）血常规

白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。

（四）肝功能

谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

（五）肾功能

血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

十、中医辨病辨证依据

（一）辨病依据

患者以胃脘部疼痛伴反酸烧心为主症，故可诊断为“胃痛”。

（二）辨证依据

患者因工作劳累，情志不舒，导致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘部胀痛，连及两胁，嗳气频作；肝郁化火，灼伤胃阴，故见反酸、烧心；脾胃虚弱，运化失常，故见纳差、大便溏薄；舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细，均为肝郁脾虚之象。综上，本病当属胃痛之肝郁脾虚证。

十一、西医诊断依据

（一）症状

反复胃脘部疼痛伴反酸烧心3年，加重1周。

（二）体征

胃脘部压痛明显。

（三）辅助检查

胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

（一）中医诊断

病名：胃痛

证型：肝郁脾虚证

（二）西医诊断

慢性糜烂性胃炎

幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

（一）中医鉴别诊断

1.真心痛：真心痛是