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肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）核心要点全解析

一、指南定位：脑功能保护导向的规范化诊疗基准

《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》是我国首部聚焦“隐匿性筛查-分级干预-全程预防”的专项指南，由中华医学会肝病学分会组织修订，首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授牵头解读核心更新，2024年9月发表于《中华肝脏病杂志》，纳入《慢性肝病防治管理指南体系（2024版）》重点内容。针对我国肝硬化患者肝性脑病（HE）发生率达30%-40%、隐匿性肝性脑病（CHE）漏诊率超70%、反复发作患者1年病死率达40%的痛点，整合国内外103项高质量循证研究及我国35家肝病中心多中心数据，首次构建“风险筛查-精准诊断-分层治疗-二级预防”闭环体系，衔接国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）2023年SONIC分级标准，为从基层筛查到专科救治的全流程提供统一技术框架，推动显性肝性脑病（OHE）年复发率从50%降至20%，CHE识别率提升至85%以上。

二、诊疗体系：从分型到分层的精准化革新

（一）核心定义：明确疾病边界与临床价值

指南首次明确定义：肝硬化肝性脑病是指在肝硬化基础上，因肝功能不全和/或门体分流导致的以代谢紊乱为基础、神经精神异常为特征的综合征，核心特征为认知功能损害谱广泛（从轻微认知异常到昏迷）、多由诱因诱发、部分可逆转。首次强调“双重分型”的诊疗价值：按临床表现分为隐匿性肝性脑病（CHE）（无明显症状，仅神经心理测试异常）和显性肝性脑病（OHE）（有明确意识/行为异常）；按发作特点分为诱因型、自发型、门体分流型，需实施差异化干预策略。同时明确“极高危人群”范畴，涵盖终末期肝病模型（MELD）评分≥20分、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）术后、反复OHE发作、Child-PughC级患者，需启动强化监测与预防流程。

（二）四步诊断流程：提升诊疗决策科学性

采用“风险筛查-临床评估-实验室验证-鉴别诊断”四步流程，核心更新如下：

风险筛查：建立“病史+量表”双轨筛查，满足以下任一即纳入重点评估：

病史高危：肝硬化失代偿期、门体分流术史、既往OHE发作史、糖尿病合并肝硬化；

量表阳性：肝硬化认知功能评分（PHES）≤8分、数字连接试验（NCT-A）＞50秒；

临床评估：采用ISHEN-SONIC分级标准，精准界定严重程度：

0期（CHE）：无临床症状，PHES或神经生理学测试异常；

1期（前驱期）：轻度性格改变（焦虑/欣快）、睡眠倒错，扑翼样震颤可疑；

2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常（衣冠不整）、言语不清、定向力障碍，扑翼样震颤阳性；

3期（昏睡期）：昏睡可唤醒，神志不清伴幻觉；

4期（昏迷期）：昏迷不可唤醒，反射消失；

实验室与辅助检查：诊断前2小时内完成核心检测，指导分型与病因判断：

基础指标：血氨＞70μmol/L提示氨代谢障碍（慢性HE多升高，急性HE可正常）；肝功能（胆红素、白蛋白、凝血酶原活动度）评估储备功能；

新型标志物：血清壳多糖酶3样蛋白1（CHI3L1）＞100ng/ml提示肝硬化进展，高尔基体蛋白73（GP73）升高与肝损伤程度相关；

神经评估：脑电图出现弥漫性慢波、功能性磁共振（fMRI）示谷氨酰胺升高，支持脑代谢异常；

鉴别诊断：重点排除颅内病变（CT/MRI）、精神障碍（心理评估）、其他代谢脑病（血糖/电解质）、韦尼克脑病（硫胺素水平），避免误诊率超30%的临床痛点。

（三）三维风险分层标准：精准匹配治疗强度

评估维度

推荐工具

高风险判定标准

临床意义

发作风险

OHE复发风险评分量表

TIPS术后+MELD≥25分+血氨＞120μmol/L

需长期预防性使用乳果糖+利福昔明

认知损害风险

蒙特利尔认知评估量表

65岁以上+CHE持续＞6个月+糖尿病史

需神经康复干预，禁止驾驶等高风险活动

死亡风险

Child-Pugh分级+MELD评分

Child-PughC级+MELD≥30分+反复感染

需评估肝移植指征，转入ICU密切监测

三、治疗与预防策略：分层实施与安全保障双核心

（一）分层治疗方案：贴合严重程度的精准实施

隐匿性肝性脑病（CHE）：

核心方案：“诱因防控+认知保护”：

基础干预：限制单次蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg/d），优先选择植物蛋白；保持大便通畅（每日1-2次）；

药物干预：乳果糖15-30mltid，目标使粪便pH＜6.0；合并便秘者加用聚乙二醇4000散10gqd；

认知训练：每日进行数字排序、注意力训