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深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第三版）核心要点全解析

一、指南定位：多学科协作下的全周期精准规范

《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第三版）》是我国首部整合多学科视角的DVT专项指南，由中华医学会血管外科学分会牵头，联合呼吸科、心内科、急诊科等多学科专家制定。针对我国DVT年发病率每1000名成人1例、50%患者遗留血栓后综合征（PTS）、基层介入治疗覆盖率不足20%等痛点，首次构建“预防-诊断-分层干预-长期管理”闭环体系，衔接欧洲血管医学学会（ESVM）2025年介入治疗共识，为从住院预防到社区随访的全流程提供统一技术框架，推动不同层级医疗机构DVT防治同质化。

二、诊断体系：从筛查到定位的精准化革新

（一）核心定义：明确疾病本质与风险边界

指南明确定义：深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔导致静脉回流障碍的疾病，以下肢髂股静脉、腘静脉最为高发，核心风险在于急性期血栓脱落引发致死性肺栓塞，远期因静脉瓣膜损伤导致PTS（表现为下肢溃疡、静脉曲张等）。该定义首次强调“血栓位置与预后关联性”，为分层治疗提供理论依据。

（二）四步诊断流程：提升早期识别效率

采用“风险筛查-初步评估-确诊定位-病因探查”四步流程，核心更新如下：

风险筛查：对手术、肿瘤、长期卧床等高危人群，采用Caprini评分（≥3分提示高风险）主动筛查，高风险者入院后24小时内启动预防措施；

初步评估：出现下肢肿胀、胀痛、皮肤温度升高（典型三联征任一表现）即纳入疑诊，同步检测D-二聚体（＞500ng/mL需进一步检查），其敏感性达95%但特异性仅40%，需结合影像学确认；

确诊定位：首选下肢静脉超声（近端血栓敏感性97%），超声阴性但临床高度可疑者行CT静脉造影（CTV），明确血栓位于髂股静脉（近端）或小腿静脉（远端）；

病因探查：确诊后必须排查病因，包括静脉损伤（手术/创伤史）、血流缓慢（卧床/制动史）、血液高凝（肿瘤标志物、易栓症基因检测）三大核心因素。

（三）血栓分层标准：精准匹配救治强度

分层等级

血栓位置

临床特征

短期风险（肺栓塞）

长期风险（PTS）

高危

髂股静脉（近端）

下肢剧痛、肿胀＞5cm，伴股青肿/股白肿

＞15%

＞40%

中危

腘静脉（中段）

小腿肿胀、压痛，活动后加重

5%~15%

20%~40%

低危

小腿远端静脉

轻度肿胀，症状不典型

＜5%

＜20%

三、防治与管理策略：分层干预与多学科协同双核心

（一）预防体系：三级防控阻断血栓形成

首次结合Caprini评分制定个体化预防方案：

一级预防（高风险人群）：

手术患者：术前12小时皮下注射低分子肝素（LMWH），术后持续7~14天；

肿瘤患者：Khorana评分≥3分者口服新型口服抗凝药（NOACs），如利伐沙班；

长期卧床者：穿戴梯度压力袜，每日被动活动肢体3次，每次15分钟。

二级预防（血栓形成后）：

确诊DVT后立即启动抗凝，避免血栓扩大；

介入术后患者：联合抗血小板药物（阿司匹林）1个月，降低支架内血栓风险。

（二）急性期治疗：血栓位置导向的精准处置

高危患者（近端血栓+严重症状）：

首选介入治疗：采用“机械取栓+导管定向溶栓（CDT）”联合方案，经腘静脉入路插入多侧孔导管，输注rt-PA（0.01mg/kg/小时），配合超声辅助溶栓提升效率；

必要时植入下腔静脉滤器，预防肺栓塞，滤器留置时间不超过2周；

术后24小时启动LMWH抗凝，过渡至口服NOACs。

中危患者（中段血栓）：

单纯抗凝治疗：LMWH联合利伐沙班，持续3个月；

若肿胀明显，加用间歇性充气加压泵，促进静脉回流。

低危患者（远端血栓）：

口服NOACs单药治疗，疗程3个月；

家庭监测：每日测量小腿周径，若增加＞2cm立即复诊。

（三）药物治疗：抗凝方案的优化与细化

急性期抗凝：

普通肝素：仅用于严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min），负荷量80U/kg静推，后续18U/(kg?h)维持；

LMWH：中高危患者首选，如依诺肝素40mgqd皮下注射；

NOACs：非肿瘤患者首选，利伐沙班15mgbid×21天，后续20mgqd。

长期抗凝疗程：

特发性DVT：至少3个月；

合并肿瘤/易栓症：6个月至终身；

出血高风险者：采用“降阶治疗”，3个月后转为阿司匹林100mgqd。

（四）长期管理：PTS防控与医患协同

PTS监测与干预：

每3个月采用Villalta评分评估PTS风险（≥5分提示确诊）；

早期穿戴二级压力袜（踝部压力2