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医院感染控制自查自纠工作方案

医院感染控制是保障患者安全、提升医疗质量的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标尺。为进一步夯实我院感染控制基础，堵塞管理漏洞，持续改进感控工作成效，特制定本自查自纠工作方案。本方案旨在通过系统性的自我审视与整改提升，构建更为坚实的感控防线，确保医疗安全。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规及行业标准为遵循，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以问题为导向，以风险防控为核心，全面排查我院在感染控制各个环节存在的薄弱点与潜在风险，深入剖析问题根源，落实整改责任，强化过程管理，持续提升我院感染预防与控制的整体水平。

工作目标：

1.全面摸底：系统梳理医院感染管理的各项制度、流程及执行情况，准确掌握当前感控工作的实际状况。

2.精准识险：识别并评估各科室、各环节存在的医院感染风险点，特别是高风险部门和关键操作。

3.有效整改：针对自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确责任，限期完成，确保问题得到根本解决。

4.机制优化：完善医院感染管理的长效机制，提升全员感控意识和执行力，推动感控工作常态化、精细化。

二、组织领导与职责分工

为确保自查自纠工作有序、有效开展，成立医院感染控制自查自纠工作领导小组：

*组长：院长（或分管副院长）

*副组长：感染管理科主任、医务科主任、护理部主任

*成员：各临床科室主任、护士长、检验科、药剂科、后勤保障科、设备科等相关科室负责人。

领导小组职责：

*审定自查自纠工作方案及实施计划。

*统筹协调自查自纠工作的开展，解决工作中遇到的重大问题。

*听取工作进展汇报，对自查结果和整改情况进行审议。

领导小组下设办公室在感染管理科，负责自查自纠工作的日常组织、指导、督查、信息汇总及上报。

各科室职责：

*按照本方案要求，结合科室实际，组织本科室人员进行自查自纠。

*对自查发现的问题进行原因分析，制定整改措施，落实整改责任人及完成时限。

*及时向自查自纠工作办公室报送自查及整改情况。

三、自查自纠主要内容

自查自纠工作应覆盖医院感染管理的各个方面，重点包括以下内容：

（一）组织管理与制度建设

1.科室感染管理小组的设立、职责履行及活动开展情况。

2.医院感染管理相关规章制度、操作流程的知晓率、执行率及更新完善情况。

3.科室感控培训计划制定与落实情况，员工感控知识掌握程度及技能操作规范性。

（二）手卫生与个人防护

1.手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手设施）的配备、完好性及便捷性。

2.医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生依从性及正确性。

3.个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）的规范选择、正确佩戴与处置。

（三）清洁、消毒与灭菌

1.环境表面清洁与消毒的频次、方法及效果监测。

2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程及质量控制。

3.消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）的日常维护、监测及记录。

4.消毒剂的选择、配制、使用方法及浓度监测。

（四）医疗废物管理

1.医疗废物的分类、收集、包装、标识、内部转运及暂存的规范性。

2.医疗废物登记与追溯系统的完善与执行。

3.锐器伤的预防及发生后的应急处置流程。

（五）重点部门与重点环节

1.手术室：手术器械处理、手术间环境控制、无菌技术操作、外科手消毒、植入物管理等。

2.ICU/CCU：多重耐药菌感染防控、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等预防与控制措施落实。

3.新生儿科/儿科：暖箱、蓝光箱的清洁消毒，奶瓶、奶嘴等物品的消毒管理。

4.检验科/输血科：生物安全防护，标本采集、运输、处理的规范性。

5.内镜中心：内镜清洗消毒流程与质量控制。

6.口腔科：诊疗器械消毒灭菌，诊疗环境清洁。

7.其他科室：根据科室特点，如产房、透析中心、发热门诊等，针对性开展自查。

（六）医院感染监测与报告

1.医院感染病例监测、报告制度的执行情况，病例漏报率。

2.多重耐药菌的监测、预警、干预及多部门协作。

3.医院感染暴发的识别、报告与处置流程。

（七）抗菌药物合理使用

1.抗菌药物分级管理及临床应用指导原则的落实。

2.围手术期抗菌药物预防性使用的规范性。

四、实施步骤

（一）动员部署与学习阶段（X月X日-X月X日）

组织召开全院动员大会，传达本方案精神，明确自查自纠工作的目的、意义、内容及要求。各科室组织医务人员认真学习相关法律法规、标准规范及本方案，统一思想，提高认识。

（二）全面自查与问题梳理阶段（X月X日-X月X日）

各科室对照自查内容，结合日常工作，采取现场查看、查阅资