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2025执业医师考试题答案

一、病理学题目

问题：简述大叶性肺炎的病理分期及各期病理特点。

大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。其病理过程可分为四期：

1.充血水肿期（发病后1-2天）：肉眼观，病变肺叶肿胀，呈暗红色；镜下见肺泡壁毛细血管广泛扩张充血，肺泡腔内有大量浆液性渗出物（含少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞）。此期临床表现为咳嗽、咳淡红色泡沫痰，X线检查可见片状模糊阴影。

2.红色肝样变期（发病后3-4天）：肉眼观，肺叶进一步肿大，质实如肝，呈暗红色；镜下见肺泡壁毛细血管仍充血，肺泡腔内充满大量纤维素网和红细胞，中性粒细胞及巨噬细胞增多。因肺泡腔内红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后形成含铁血黄素，患者咳铁锈色痰；若病变波及胸膜，可出现胸痛（呼吸时加重）；X线显示大片致密阴影。

3.灰色肝样变期（发病后5-6天）：肉眼观，肺叶仍肿大，质实如肝，但颜色由红转灰（毛细血管受压，充血减轻）；镜下见肺泡腔内纤维素网进一步增多，红细胞减少，大量中性粒细胞浸润。此期巨噬细胞吞噬功能活跃，但因肺泡腔内仍无气体，患者缺氧症状可能略有缓解（因肺泡壁毛细血管受压，血流减少，静脉血掺杂减少）；痰转为黏液脓痰。

4.溶解消散期（发病后7天左右）：肉眼观，肺组织质地变软，病灶逐渐消散；镜下见中性粒细胞变性坏死，释放蛋白溶解酶溶解纤维素，巨噬细胞增多并吞噬降解产物，肺泡腔内渗出物被淋巴管吸收或经气道咳出。此期患者症状逐渐减轻，X线阴影逐渐消散，肺功能恢复。

二、内科学题目

问题：试述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准及急性期治疗原则。

诊断标准（需满足以下3条中的至少1条）：

1.典型临床表现：突发胸骨后或心前区持续性压榨性疼痛（30分钟），可放射至左肩、左臂，含服硝酸甘油不缓解；常伴恶心、呕吐、大汗、心悸，严重者出现呼吸困难、意识障碍。

2.心电图动态演变：相邻2个或以上导联ST段弓背向上抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞；随病程进展可出现T波倒置、病理性Q波形成。

3.心肌损伤标志物升高：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）超过99百分位上限（参考值上限），且呈动态升高（发病3-4小时开始升高，12-24小时达峰，7-10天降至正常）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高（发病3-4小时升高，24小时达峰，3-4天恢复）。

急性期治疗原则（目标：尽早开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌）：

1.一般处理：绝对卧床休息，持续心电、血压、血氧监测；高流量吸氧（维持SpO?≥95%）；建立静脉通路；镇静止痛（吗啡3-5mg静脉注射，必要时重复）。

2.抗栓治疗：

-抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（负荷剂量），联合替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）负荷剂量，后续阿司匹林100mg/日+替格瑞洛90mgbid长期维持。

-抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后续1000U/h静脉滴注（维持APTT为正常1.5-2倍）；或低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h）。

3.再灌注治疗（关键措施）：

-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：发病12小时内（尤其是3小时内）首选，若发病12-24小时仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定，也应行PCI。

-静脉溶栓：无条件行PCI且无禁忌证（如近期出血、颅内病变、严重高血压）时，发病12小时内使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg（90分钟内静脉滴注）或尿激酶150万U（30分钟内滴注）。溶栓后需评估再通（胸痛缓解、ST段回落50%、CK-MB峰值提前至14小时内、出现再灌注心律失常）。

4.并发症处理：

-心源性休克：首选血管活性药物（去甲肾上腺素或多巴胺）维持血压，必要时主动脉内球囊反搏（IABP）辅助；若合并严重二尖瓣反流或室间隔穿孔，需外科干预。

-急性左心衰竭：利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射）、血管扩张剂（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服或静脉滴注），必要时无创正压通气。

三、外科学题目

问题：女性，35岁，转移性右下腹痛12小时，伴恶心、呕吐，体温38.5℃，右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性，白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%。请写出最可能的诊断及鉴别诊断。

最可能的诊断：急性阑尾炎（单纯性或化脓性）。

诊断依据：

-典型症状：转移性右下腹痛（初始脐周或上腹痛，数小时后转移并固定于右下腹）。

-体征：麦氏点压痛、反跳痛（腹膜刺激征），提示炎症波及壁层腹膜。