原创力文档口腔转诊病例书写范文
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.病例摘要
2.口腔检查
3.辅助检查
4.诊断
5.治疗计划
6.转诊原因
7.转诊建议
8.注意事项
01
病例摘要
患者基本信息
姓名年龄
患者姓名：张三，年龄45岁，性别男。
联系方式
患者联系电话：138xxxx5678，家庭住址：XX市XX区XX街道XX号。
主诉病史
患者主诉：右侧下颌疼痛不适，病史约3个月，曾于当地诊所就诊，诊断为牙周炎。
主诉
疼痛部位
患者主诉右侧下颌后牙区持续性疼痛，疼痛程度为中度，近1周内疼痛加剧。
疼痛性质
疼痛性质为钝痛，偶有放射痛至头部，患者表示在咀嚼和咬合动作时疼痛感更加明显。
疼痛时间
疼痛出现时间约为每晚睡前，持续时间约1-2小时，影响睡眠质量。
现病史
疼痛起始
患者疼痛起始于3个月前，无明显诱因，初期疼痛较轻，逐渐加重。
就医情况
患者曾于当地诊所接受治疗，诊断为牙周炎，经抗生素和消炎药治疗后症状有所缓解，但未根治。
生活影响
疼痛严重时影响日常生活，如咀嚼、说话和睡眠，患者表示生活质量明显下降。
02
口腔检查
口腔一般情况
口腔卫生
患者口腔卫生状况一般，牙面存在较多软垢和牙石，刷牙习惯不佳，每日刷牙次数不足两次。
牙龈状况
牙龈呈轻度炎症，色泽红润，轻度肿胀，探诊出血明显，出血点约占牙龈面积的20%。
牙齿排列
牙列不齐，存在轻度拥挤，部分牙齿扭转，牙间隙较大，牙齿排列不规则，影响咀嚼功能。
牙列情况
牙齿缺失
患者右上颌第二磨牙缺失，左下颌第三磨牙阻生，影响咀嚼功能，牙列完整性受损。
牙齿排列
牙列轻度拥挤，特别是上颌前牙区，部分牙齿扭转，存在一定程度的牙间隙，影响美观和功能。
牙齿形态
部分牙齿形态异常，如上颌左第二磨牙牙冠短小，下颌右第二磨牙牙尖磨损严重，影响咬合关系。
牙周情况
牙周袋深度
牙周袋深度平均在3-5毫米，个别牙齿达到6毫米，探诊后出血明显，提示牙周炎症较重。
牙龈状况
牙龈呈现红肿，质地松软，轻微出血，牙周炎症明显，牙龈边缘不规则，提示有牙周组织破坏。
附着水平
附着水平降低，牙周附着丧失，牙槽骨吸收明显，X线片显示牙槽嵴高度降低约1-2毫米。
咬合关系
咬合接触
咬合接触点广泛，但存在个别牙齿早接触现象，尤其是在前牙区，可能导致咀嚼效率降低。
咬合关系
咬合关系基本正常，但存在轻微的深覆盖和深覆合，上下颌牙弓之间存在一定的不协调。
咬合功能
咬合功能检查发现，患者咬合力量不足，可能由于牙齿缺失和牙周问题导致咀嚼力下降。
03
辅助检查
影像学检查
全景片
全景片显示牙列不齐，部分牙齿阻生，牙周袋深度不一，牙槽骨吸收明显，提示牙周病存在。
牙片
牙片显示右上颌第二磨牙缺失，左下颌第三磨牙阻生，根尖周炎可能，牙根吸收情况需进一步观察。
CBCT
CBCT检查清晰显示牙槽骨高度降低，牙周袋深度变化，有助于评估牙周病严重程度及治疗方案。
实验室检查
血常规
血常规检查结果显示白细胞计数正常，但中性粒细胞百分比略高，提示可能存在轻微感染。
C反应蛋白
C反应蛋白水平升高至20mg/L，超出正常范围，表明患者体内存在炎症反应，与牙周病活动有关。
血清抗体
血清抗体检测未发现特异性牙周病原体抗体，无法明确病原体，但有助于排除某些感染性疾病。
其他检查
咬合分析
咬合分析显示患者存在咬合干扰，尤其是右侧后牙区，可能导致咀嚼不适和牙齿磨损。
咬合诱导
咬合诱导检查发现，患者咬合时存在异常运动轨迹，可能引起颞下颌关节不适。
心理评估
心理评估显示患者存在一定程度的焦虑和抑郁情绪，可能影响治疗效果和康复过程。
04
诊断
初步诊断
牙周炎
患者口腔检查及影像学检查结果显示，诊断为慢性牙周炎，牙周袋深度平均超过5mm，牙槽骨吸收明显。
咬合紊乱
咬合分析表明患者存在咬合紊乱，可能导致颞下颌关节疼痛和牙齿过度磨损。
根尖周炎
牙片显示左下颌第三磨牙根尖周阴影，诊断为根尖周炎，需进一步治疗。
鉴别诊断
牙龈瘤
需与牙龈瘤鉴别，牙龈瘤表现为牙龈肿胀，但无牙周袋形成，探诊不出血，影像学检查无牙槽骨吸收。
牙周脓肿
与牙周脓肿区分，脓肿表现为牙龈局部肿胀、疼痛，但无牙周袋，脓液抽出后炎症可缓解。
颞下颌关节病
需排除颞下颌关节病，关节区疼痛、弹响、张口受限等症状，需关节区检查和影像学评估。
05
治疗计划
治疗方案
牙周治疗
进行牙周基础治疗，包括洁治、刮治和根面平整，清除牙石和菌斑，减轻炎症。
咬合调整
调整咬合关系，去除咬合干扰，可能包括牙尖修整、牙冠延长或正畸治疗。
根尖治疗
对于根尖周炎患牙，进行根管治疗，去除感染源，填充根管，预防牙槽骨进一步吸收。
治疗步骤
牙周基础治疗
首先进行牙周洁治和刮治，清除牙石和菌斑，然后进行根面平整，深度约2-3mm，减少牙周袋深度。
咬合调整实施
根据
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