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行政复议赔偿申请书（通用版）

一、申请人基本信息（行政相对人/赔偿请求人）

（一）申请人一：___（自然人/企业/个体工商户）

姓名/名称：___（如“张三”“___食品加工有限公司”“李四五金经营部”）

统一社会信用代码/个体工商户注册号：___（如有）

经常居住地/经营地址：___省___市___区___路___号___小区___号楼___单元___室/___产业园___栋___层

职业/经营范围：（如“自由职业者，从事___服务”“企业主营速冻食品生产销售，持有《食品生产许可证》，证号：”）

行政关联：因___（行政机关名称）作出的___（行政行为，如“行政处罚决定”“行政强制拆除”）行为违法，遭受财产损失___元、精神损害，现申请行政复议并主张赔偿

案件关联：系“（行政机关）作出的《决定书》（文号：___）”的行政相对人，该行政行为已被（如“初步审查”“生效判决”）认定存在违法情形（如程序违法、事实认定错误）

（二）申请人二（共同赔偿请求人，如有）：___（如申请人一的家庭成员、企业股东）

姓名/名称：___

身统一社会信用代码：___（如有）

经常居住地/经营地址：___省___市___区___路___号___村___组

与申请人一关系：（如“配偶”“企业持股%的股东”），共同享有___（权益名称，如“被拆除房屋的所有权”“企业经营收益权”）

行政关联：因案涉违法行政行为，与申请人一共同遭受损失___元，同意共同申请复议赔偿

二、被申请人基本信息（违法行政行为作出机关）

名称：___（如“___市市场监督管理局”“___区城市管理综合行政执法局”“___县自然资源和规划局”）

机关代码：___（依据行政机关统一社会信用代码填写）

住所地/办公地址：___省___市___区___路___号___政府大院___号楼

法定代表人：___职务：___（如“局长”“大队长”）

行政行为关联：于___年___月___日作出《决定书》（文号：___），对申请人实施___（行政行为，如“罚款___元”“强制拆除位于___的房屋”），该行为违反《___法》（如《行政处罚法》《行政强制法》）相关规定

违法情形：程序违法（如未告知陈述申辩权）/事实认定错误（如误将合法经营认定为违法）/适用法律错误（如引用已废止的法规条款）

三、行政复议及赔偿请求

（一）行政复议请求

1.请求___（行政复议机关，如“___市人民政府”“___省市场监督管理局”）依法撤销被申请人作出的《决定书》（文号：___）；

2.请求确认被申请人作出的___（行政行为）违法；

3.请求责令被申请人向申请人出具《行政行为违法确认书》，并在___（如“官方网站”“申请人经营地所在社区公告栏”）发布更正声明___日，消除违法行政行为造成的负面影响。

（二）行政赔偿请求

1.请求判令被申请人赔偿申请人一、二财产损失合计___元，具体包括：

（1）直接财产损失___元：①被违法扣押的___（财产名称，如“生产设备”“经营商品”）损失___元（附购买发票、评估报告，编号：___）；②被违法拆除的___（财产名称，如“房屋”“仓库”）损失___元（附不动产权证、房屋评估报告，编号：___）；③因行政行为导致停产停业期间的经营损失___元（按近___个月平均净利润___元/月×停产___个月计算，附财务报表，编号：___）；

（2）间接财产损失___元：①因设备扣押导致的订单违约赔偿___元（附订单合同、违约金支付凭证，编号：___）；②为应对违法行政行为支出的律师费___元、鉴定费___元（附发票，编号：-___）；

2.请求判令被申请人赔偿申请人一精神损害抚慰金___元（因违法行政行为导致申请人一遭受___（如“名誉损害”“心理创伤”），经___心理咨询机构评估，需精神损害赔偿，附评估报告，编号：___）；

3.请求判令被申请人在___日内返还违法扣押的___（财产名称，如“经营许可证”“生产原料”），若已损毁，按当前市场价值___元赔偿；

4.本案行政复议费用、赔偿评估费用由被申请人承担。

四、事实与理由

（一）被申请人作出的行政行为存在法定违法情形，具备行政赔偿的前提条件

1.行政行为程序违法，违反《行政处罚法》《行政强制法》强制性规定

（1）未履行告知义务：①被申请人在作出《行政处罚决定书》（文号：___）前，未向申请人送达《行政处罚事先告知书》，未告知申请人拟作出处罚的事实、理由及依据，也未告知申请人享有陈述、申辩、听证的权利（附《送达记录查询结果》，编号：___），违反《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条“行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利”的规定；②申请人于___年