激素类药物临床合理应用管理与中药注射液临床使用管理制度.docxVIP

激素类药物临床合理应用管理与中药注射液临床使用管理制度

为规范激素类药物与中药注射液临床使用行为，保障患者用药安全、有效、经济，结合医疗机构实际情况，制定本管理制度。本制度适用于全院临床科室、药学部门及相关医务人员，涵盖从药物遴选、处方开具、临床使用到不良反应监测的全流程管理。

一、激素类药物临床合理应用管理

（一）管理组织与职责

医院成立药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药委会），下设激素类药物专项管理小组，由分管院长任组长，成员包括药学部、医务部、临床科室主任及临床药师。专项小组负责制定激素类药物临床应用规范、定期评估使用情况、组织培训考核；药学部负责药品供应管理、处方审核及动态监测；临床科室主任为本科室激素类药物合理使用第一责任人，负责落实规范、监督医师用药行为；临床药师参与查房、会诊，提供药学技术支持。

（二）使用原则与指征管理

激素类药物（含糖皮质激素、性激素、甲状腺激素等，本制度重点规范糖皮质激素）使用须严格遵循能不用则不用，能少用不多用，能短期不长期的原则，严格掌握适应症与禁忌症。

1.严格明确适应症：仅用于确诊的肾上腺皮质功能减退症、严重感染伴中毒性休克（需联用足量有效抗生素）、自身免疫性疾病活动期（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、过敏性疾病（如严重荨麻疹、过敏性休克）、血液系统疾病（如急性淋巴细胞白血病）、器官移植抗排斥反应等。禁止将激素类药物作为退热、止痛的常规用药，禁止用于无明确适应症的病毒性感染（如普通感冒）。

2.分级剂量管理：根据治疗目的分为冲击治疗（剂量＞100mg/d甲泼尼龙等效量，疗程≤5天）、短程治疗（疗程＜1个月）、中程治疗（疗程1-3个月）、长程治疗（疗程＞3个月）及替代治疗（生理剂量长期使用）。冲击治疗需科室主任或副主任医师以上职称医师查房确认并签字；长程治疗需多学科会诊（含风湿免疫科、药学部）并制定个体化方案，每2周评估疗效及不良反应。

3.特殊人群管理：儿童使用需严格控制剂量（按体表面积计算），避免影响生长发育；妊娠期患者仅用于挽救生命的情况（如严重系统性红斑狼疮），避免使用地塞米松（可通过胎盘）；哺乳期患者使用中高剂量时需暂停哺乳；老年患者需关注骨质疏松、高血压、糖尿病等基础疾病，联用钙剂及维生素D。

（三）处方与调剂管理

1.分级授权开具：住院医师仅可开具短程、小剂量（≤30mg/d泼尼松等效量）处方；主治医师可开具中程、中等剂量（30-60mg/d泼尼松等效量）处方；副主任及以上医师可开具冲击治疗、长程治疗及特殊人群处方。所有超说明书用药需经药学会诊并签署知情同意书。

2.处方审核要点：药学部须审核适应症是否符合规范、剂量疗程是否合理、联合用药是否存在禁忌（如与非甾体抗炎药联用增加消化道溃疡风险）、特殊人群是否调整方案。对不符合要求的处方，药师应拒绝调配并反馈临床科室。

3.用药记录规范：医师需在病历中详细记录用药指征、剂量、疗程、不良反应监测计划（如血糖、血压监测频率）及停药方案（需逐步减量，避免撤药反应）。

（四）监测与评估

1.治疗前基线评估：使用前需完成血常规、血糖、血压、肝肾功能、电解质（尤其血钾）、骨密度（长程治疗者）及感染筛查（如结核菌素试验、胸部CT）。

2.治疗中动态监测：短程治疗者每周监测血糖、血压；中长程治疗者每周监测血糖、血压、血钾，每2周监测血常规、肝肾功能，每月评估骨密度（使用双能X线吸收法），每3个月筛查感染（如肺部CT、结核T-SPOT）及白内障（眼科检查）。

3.疗效与安全性评估：临床科室每2周组织病例讨论，评估治疗效果（如炎症指标下降、症状改善）与不良反应（如库欣综合征、股骨头坏死、机会性感染），及时调整方案。药委会每季度抽取10%的激素类药物处方进行点评，重点关注超指征、超剂量、疗程过长等问题，结果纳入科室及医师绩效考核。

（五）培训与考核

医务部联合药学部每季度开展激素类药物专题培训，内容包括药理机制、最新指南（如《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》）、特殊人群用药、不良反应识别与处理等。培训后组织考核（理论考试+病例分析），考核不合格者暂停激素类药物处方权，直至补考通过。新入职医师、规培生需完成4学时专项培训并考核合格后方可开具相关处方。

（六）不良反应处置

建立激素类药物不良反应（ADR）三级报告制度：轻度反应（如血糖轻度升高、轻度水肿）由经治医师记录并调整用药；中度反应（如消化道溃疡、血压≥160/100mmHg）需报告科室主任，启动多学科会诊；重度反应（如股骨头坏死、严重感染、肾上腺危象）需立即停药，报告医务部及药学部，组织全院会诊并抢救。所有ADR需在24小时内通过医院ADR监测系统上报，药学部每月汇总分析并反馈。

二、中药注射液临床使用管理制度

（一）遴选与