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医院护理记录规范操作指南

一、引言：护理记录的基石作用

护理记录是医院护理工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、诊疗护理过程及护理效果的客观、真实、完整的文字记载，更是医疗质量与安全的直接体现，是医患沟通、医疗纠纷处理、护理科研及教学的重要依据。规范、高质量的护理记录，能够清晰展现护理人员的专业判断与照护能力，是保障患者安全、提升护理质量的核心环节。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、实用的护理记录规范操作指引，以期共同提升护理文书书写水平。

二、护理记录的基本原则

在进行护理记录时，需始终恪守以下基本原则，这些原则是确保记录质量的前提：

1.客观真实性原则：记录必须基于患者的实际情况和护理人员的亲自观察、操作与沟通，杜绝主观臆断、虚构或篡改。所见所闻所行，均应如实反映。

2.准确完整性原则：记录内容必须准确无误，包括时间、地点、人物、事件、原因、结果等要素清晰明确。同时，记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程中的关键节点，确保信息的连续性和完整性。

3.及时规范性原则：护理记录应在护理行为完成后立即进行，避免拖延导致遗忘或信息偏差。记录需遵循医院规定的统一格式和书写规范，使用标准医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

4.专业相关性原则：记录内容应与患者的诊疗护理直接相关，突出护理专业特色，重点记录患者的病情变化、护理评估、护理措施、执行医嘱情况、患者的反应及健康教育等内容。

5.法律严谨性原则：护理记录具有法律效力，是医疗文件的重要组成部分。书写时需字斟句酌，避免模糊不清、模棱两可的表述，确保记录在法律层面的严谨性。

三、护理记录的规范操作流程

（一）记录前的准备与评估

1.全面评估患者：在记录前，护理人员应对患者当前的整体状况进行全面评估，包括生命体征、症状体征、心理状态、睡眠、饮食、活动、皮肤、排泄等，确保记录信息的来源可靠。

2.明确记录重点：根据患者的病情、护理级别及当日的诊疗计划，确定记录的重点内容，避免流水账式的记录，突出对病情变化的观察和关键护理措施的落实。

3.回顾与衔接：记录前应简要回顾患者既往的护理记录，确保本次记录与前次记录在内容和时间上的有效衔接，保持护理过程的连续性。

（二）记录内容的规范要求

护理记录的内容应根据不同的护理文书类型（如体温单、护理记录单、特别护理记录单、手术护理记录单等）有所侧重，但核心要素一致。以下为通用的关键记录内容及要求：

1.患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等，确保身份识别无误。

2.主诉与主要病情：简要记录患者入院时或当前的主要不适、症状及医生的初步诊断或主要医疗诊断。

3.护理评估：

*生理评估：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）的测量值及频次；神志、瞳孔、皮肤黏膜、饮食、睡眠、排泄、活动能力、疼痛评分等。

*心理社会评估：患者的情绪状态、心理需求、家庭社会支持系统等。

4.医嘱执行情况：准确记录执行医嘱的时间、内容、剂量、途径及患者的反应。对于特殊药物（如抗生素、化疗药、输血等），需记录过敏史核查、双人核对过程及用药后观察情况。

5.病情观察与变化：详细记录患者病情的动态变化，包括症状的出现、缓解或加重，新的阳性体征的发现，以及与疾病相关的异常检查结果及其处理。对于危重患者，应根据病情变化及时记录，必要时随时记录。

6.护理措施与效果：

*详细描述所实施的护理措施，如体位安置、皮肤护理、管道护理（类型、在位情况、引流液性质颜色量）、伤口护理、氧疗、雾化吸入、血糖监测等。

*重点记录护理措施实施后的效果评价，患者的反应及主诉，如疼痛是否缓解、呼吸困难是否改善、皮肤压力性损伤的转归等。

7.健康教育与沟通：记录对患者及家属进行的健康教育内容、方式、时机及患者的理解程度和反馈。记录重要的医患沟通内容，如病情告知、治疗方案的解释、特殊检查或操作前的知情同意过程等。

8.转归与交接：患者出院、转科、手术、死亡等重要转归情况的记录，应详细、准确、及时。如需交班，应在记录中体现需要下一班重点关注和继续落实的护理事项。

（三）记录格式与语言表达规范

1.格式统一规范：严格按照医院规定的护理文书格式进行书写，项目填写完整，无空项、漏项。字迹工整清晰（手写），页面整洁。电子病历录入应符合系统操作规范。

2.语言专业精炼：

*使用医学术语，避免口语化、模糊不清或易引起歧义的词语。

*语句通顺，逻辑清晰，表述准确。避免使用“可能”、“大概”、“估计”等不确定词汇（除非确系客观描述患者状态）。

*时间记录采用24小时制，精确到分钟。

3.记录顺序合理：一般可按照时间顺序或病情重要程度顺序进行记录，