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2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）实战案例解析试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（请选出最符合题意的选项）

1.根据国家基本医疗保险制度规定，参保人员在本市不同级别的定点医疗机构就医，其住院费用的报销比例通常表现为（）。

A.同等条件下，级别越高的医院报销比例越高

B.同等条件下，级别越高的医院报销比例越低

C.与医院级别无关，统一按病种付费

D.只针对三级医院设置报销比例

2.参保人员因工作需要在异地就医，通常需要先办理医保关系转出或异地就医备案手续。对于职工基本医疗保险参保人员，办理异地就医直接结算备案，一般通过以下哪种主要途径进行？（）

A.仅需向参保地社保经办机构提交纸质申请

B.仅需通过个人社保APP在线申请

C.可以选择线上或线下多种渠道申请，如官方网站、APP、社保服务网点等

D.备案手续无需提前办理，就医时直接说明情况即可

3.患者因慢性病需要在门诊购买处方外配药品，其报销流程与在定点零售药店购买普通药品的主要区别在于（）。

A.门诊报销比例通常低于住院报销比例

B.需要使用特殊门诊就医证明，并可能需要经过医生审核

C.购买的药品范围仅限于医保目录内的西药

D.需要支付更高的个人自付比例

4.参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，经过医保目录范围内的费用结算后，若存在符合规定的个人账户支付部分，该部分的资金来源是（）。

A.医保基金统筹支付部分

B.个人账户的本金

C.个人账户累计存储的余额

D.医疗机构减免的费用

5.对于基本医疗保险报销范围内，但属于医保目录外药品或诊疗项目的费用，参保人员通常需要（）。

A.自动由统筹基金按比例报销剩余部分

B.完全由个人自费承担

C.先由个人垫付，之后可按规定申请补充报销

D.可以选择是否纳入报销范围自行决定

二、多项选择题（请选出所有符合题意的选项）

6.医保报销流程中，参保人员通常需要准备并提交的材料可能包括（）。

A.医保卡或社会保障卡

B.就医医院的收费发票

C.医疗费用明细清单

D.出院小结或门（急）诊病历

E.购买处方外配药品时的处方

7.异地就医直接结算主要适用于以下哪些情况？（）

A.参保人员因工作调动到外地，并在当地工作生活

B.参保人员因学习到外地，并在当地就读

C.参保人员因探亲到外地，在当地短暂就医

D.参保人员因紧急情况在外地急诊就医

E.参保人员因旅游到外地，在当地发生疾病就医

8.以下哪些情形可能导致医保报销申请被拒或需要追回已报销费用？（）

A.在非定点医疗机构发生的符合报销范围的费用

B.因参保人员故意伪造医疗文书骗取医保基金

C.超出医保报销目录范围的药品或诊疗项目费用

D.未按规定办理异地就医备案手续而发生的异地就医费用（紧急情况除外）

E.在定点医疗机构使用医保卡支付非医疗费用

9.特殊门诊（如门诊慢性病、门诊大病）的报销流程通常比普通门诊更复杂，主要体现在（）。

A.需要提交更详细的病历资料和病种证明

B.通常需要定期复诊并办理相关手续

C.报销起付线和报销比例可能有所不同

D.需要经过社保经办机构或定点医疗机构的特定审核程序

E.只能在指定的高级别医院就诊

10.医保基金的支付原则主要包括（）。

A.大病保障原则

B.公平与效率原则

C.个人账户保障基本生活原则

D.统筹共济原则

E.无偿互助原则

三、简答题

11.请简述职工基本医疗保险住院费用的报销流程的主要步骤。

12.参保人员需要异地就医直接结算，请简述其主要步骤和需要注意的关键点。

13.如果参保人员发现定点医疗机构存在违规收费或过度医疗，导致个人负担过重，可以采取哪些途径进行申诉或维权？

四、论述题

14.结合实际案例可能出现的情景，论述在医保报销流程中，如何有效处理因政策理解差异或信息不对称引发的参保人员咨询与投诉。

五、情景处理题

15.某参保人员反映，其女儿在外地一所大学就读期间（使用其父母职工医保），因病在当地一家符合条件的定点医疗机构住院治疗，已经按规定办理了异地就医备案手续。该参保人员垫付了大量医疗费用，希望了解女儿此次住院费用的报销政策及申请流程。请根据医