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病案信息保护及信息安全制度

一、管理职责与组织架构

医院设立病案信息安全管理委员会（以下简称“委员会”），由院长任主任，分管信息管理与病案管理的副院长任副主任，成员包括信息管理部门负责人、病案管理科负责人、临床科室主任、法务部门负责人及患者权益代表。委员会全面统筹病案信息保护工作，职责包括：审议信息安全策略、审批重大安全事件处置方案、监督制度执行效果、协调跨部门安全管理事务。

信息管理部门为技术保障主体，负责信息系统安全防护体系建设，包括但不限于访问控制、数据加密、安全监测、漏洞修复等技术措施的实施与维护；病案管理科为业务管理主体，负责病案信息全生命周期管理，包括生成、存储、调阅、归档、销毁等环节的合规性审查；各临床科室为信息生成与使用主体，需落实本科室医护人员的信息安全操作规范，确保病案信息采集的准确性与使用的合法性；审计部门负责定期对病案信息管理流程进行内部审计，重点核查权限使用、数据流向及安全事件记录。

二、访问控制与权限管理

（一）权限分级与分配原则

病案信息访问权限实行“最小必要”原则，根据岗位职责与业务需求分级设置，具体分为四级：

1.一级权限（系统管理员）：仅信息管理部门指定人员持有，负责系统账户创建、权限分配、日志管理及基础参数配置，无直接查询病案内容权限；

2.二级权限（病案管理岗）：由病案管理科专职人员持有，可查询全院病案元数据（如患者姓名、住院号、出入院时间）及已归档病案的完整内容，负责病案归档、借阅登记及统计分析；

3.三级权限（临床医护岗）：主治医师及以上人员可查询本科室患者的完整病案（含检查报告、病程记录）；住院医师仅可查询经治患者的病案内容；护理人员仅可查询本科室患者的护理记录及基本信息；

4.四级权限（患者及授权人）：患者本人凭有效身份证件可查询本人病案的非隐私部分（如诊断结论、用药清单）；授权人需提供患者书面授权书（需注明授权范围与期限）及双方身份证件，方可查询指定内容。

（二）权限申请与审批流程

1.权限申请：新入职人员或岗位调整人员需填写《病案信息访问权限申请表》，注明申请理由、权限级别及有效期（最长不超过1年），经所在科室负责人签字确认后提交病案管理科；

2.权限审批：病案管理科需在3个工作日内完成业务必要性审查，通过后提交信息管理部门进行技术验证（如账号唯一性、权限冲突检查），最终由委员会副主任审批生效；

3.权限撤销：人员离职、岗位调整或权限有效期届满时，所在科室需在24小时内提交《权限撤销申请表》，信息管理部门应在12小时内完成账号禁用或权限降级操作，并同步至病案管理系统。

三、数据加密与传输安全

（一）存储加密要求

所有电子病案信息（含结构化数据与非结构化文档）在数据库存储时，对敏感字段（如身份证号、联系方式、诊断代码、费用明细）采用AES-256对称加密算法，密钥由信息管理部门专人保管，每季度更换一次；纸质病案归档后需存放于双锁保险柜（钥匙与密码分由两人保管），重要病案（如传染病、精神类疾病）需单独存放于防火、防潮、防盗的专用档案柜。

（二）传输安全规范

1.内部传输：医院内网传输病案信息时，需通过医院专用加密通道（采用TLS1.2及以上协议），禁止使用公共即时通讯工具（如微信、QQ）传输完整病案内容；

2.外部共享：向医保机构、科研合作单位等外部机构传输病案信息前，需由法务部门审核合作协议（明确数据用途、保密义务及违约责任），经委员会审批后，通过虚拟专用网络（VPN）或安全文件传输协议（SFTP）加密传输，传输内容需去标识化处理（删除姓名、身份证号等直接标识符）；

3.患者查询：患者通过医院官方APP或自助终端查询病案时，需通过实名认证（短信验证码+人脸识别），查询数据仅在会话期间临时存储，会话结束后自动清除。

四、存储与备份管理

（一）存储介质安全

电子病案存储采用“双活数据中心+本地存储”架构，主数据中心与灾备数据中心物理隔离（距离不小于50公里），存储设备需符合国家信息安全等级保护第三级要求，定期进行磁盘坏道检测（每月1次）与数据完整性校验（每季度1次）。纸质病案存储环境需满足温度20±2℃、湿度45±5%的要求，配备监控摄像头（录像保存6个月）、火灾自动报警系统及气体灭火装置。

（二）备份策略与管理

1.电子病案备份：实行“全量备份+增量备份”策略，每周日24:00进行全量备份（存储至灾备数据中心），每日24:00进行增量备份（存储至本地备份服务器）；备份数据需进行异机校验（通过哈希值比对确认完整性），校验失败时需在2小时内重新备份；

2.纸质病案备份：重要病案（如医疗纠纷涉及病案、死亡病案）需扫描为PDF格式（分辨率≥300dpi