原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
氧气吸入评估
氧气吸入评估体检表格
一、个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.联系电话：
5.职业：
6.身高：
7.体重：
8.目前居住地：
9.既往病史：
二、主诉
请简要描述您的主要症状和问题：
三、病情评估
1.氧气吸入的原因及使用时长：
2.氧气需求量（小时/天）：
3.使用氧气的方法（口鼻导管、面罩等）：
4.是否需要辅助装置（如氧气容器、吸入器等）：
5.使用氧气期间，是否出现以下症状，请勾选：
-呼吸困难
-气急
-咳嗽
-胸闷
-疲劳
-头晕
-腹胀
-其他，请描述：
6.氧气使用时，您感受到以下哪些好转，请勾选：
-呼吸顺畅
-气促改善
-咳嗽减轻
-疲劳减轻
-体力增加
-其他，请描述：
7.氧气使用对生活质量的影响评估，请勾选：
-感到生活改善
-失去了一些自我照顾能力
-对日常活动有较大限制
-需要持续疾病管理和监测
-其他，请描述：
四、生活方式
1.是否抽烟：
-是
-否
2.是否饮酒：
-是
-否
3.运动锻炼情况：
-经常
-有时
-很少
-从不
4.饮食习惯：
-偏好高热量食物
-多食用高纤维食物
-偏食
-其他，请描述：
五、家庭状况
1.家族中是否有类似呼吸系统疾病的人：
-是
-否
2.家中是否有二手烟暴露：
-是
-否
六、其他病历资料
请提供如下病历资料（如有）：
1.诊断报告
2.检查报告
3.医嘱单
4.其他，请注明：
以上是关于氧气吸入评估的体检表格，请您提供准确和详细的信息，以便医生进行全面的评估和诊断。如有其他需要补充的信息，请在表格中注明。
文档评论（0）