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阳光暴露评估

阳光暴露评估表格

一、个人信息

姓名：

年龄：

性别：

身高：

体重：

联系方式：

二、阳光暴露情况

1.日常生活中的阳光暴露

您通常会在什么时间段暴露在阳光下？

您通常会暴露在阳光下的地点有哪些？

您通常会在户外进行什么活动？

2.职业相关的阳光暴露

您的职业是否需要长时间在户外工作？

如果是，请描述您在工作期间的阳光暴露情况（工作地点、工作时间、是否有防护措施等）。

3.旅行和休闲活动中的阳光暴露

您是否喜欢户外运动和旅行？

如果是，请描述您在旅行和休闲活动中的阳光暴露情况（活动种类、活动地点、活动时间等）。

4.阳光暴露期间的防护措施

在您暴露在阳光下的时候，您是否采取过以下防护措施（可以多选）？

-戴帽子

-抹防晒霜

-穿长袖衣裤

-遮阳伞

-其他，请描述

三、健康状况评估

1.您是否曾经或者目前有以下任何阳光相关疾病史？

-皮肤晒伤

-皮肤癌

-皮肤炎症

-其他，请描述

2.您是否有以下任何阳光相关的症状？

-皮肤痒、红、疼痛

-皮肤瘙痒

-皮肤干燥、脱屑

-其他，请描述

3.您的直系亲属中是否有人患有皮肤癌或其他与阳光相关的疾病？

如果是，请指明其亲属关系以及患病情况。

四、评估结果

根据您提供的信息，我们对您的阳光暴露情况进行评估，结果如下：

根据您的个人信息和暴露情况，您的阳光暴露风险属于以下哪个等级？

-高风险

-中风险

-低风险

根据您的健康状况评估，您是否存在患有阳光相关疾病的风险？

-高风险

-中风险

-低风险

-无风险

根据您的防护措施和健康状况评估，我们建议您采取以下预防措施：

-加强防晒措施，如涂抹防晒霜、穿长袖衣裤、戴帽子等

-定期进行皮肤检查

-注意避免阳光暴露时段，尽量选择阴凉的活动地点

-其他，请详细描述

五、建议与措施

请根据评估结果采取相应的建议与措施，如加强防晒措施、定期复查等，以降低阳光暴露对您健康的潜在风险。如有任何问题或需要进一步咨询，请联系您的医生或专业医疗机构。

六、保密声明

我们将根据相关法律法规保护您的个人信息和隐私，评估结果仅供参考和建议，不构成个性化诊断和治疗的依据，请在您的医生指导下进行相应的预防措施和治疗。

备注：

请您务必如实填写以上信息，以便我们准确评估您的阳光暴露风险。如还有其他相关信息需要提供，请详细描述。感谢您的配合与支持！