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眼睛和听力健康状况

眼睛和听力健康状况体检表

一、个人信息：

1.姓名：____________________2.性别：____________________

3.年龄：____________________4.联系电话：____________________

5.职业：____________________6.公司/学校：____________________

二、眼睛健康状况：

1.是否有眼睛疼痛、干涩或刺痛的感觉？是/否____________________

2.是否频繁出现模糊、双重影像或视野缩小的情况？是/否____________________

3.是否出现频繁的眼睛沙眼、结膜炎或其他眼部感染？是/否____________________

4.是否有持续性头痛、眼睛疲劳或困倦的感觉？是/否____________________

5.是否有近视或远视问题？近视/远视/无____________________

如有，请提供近视或远视度数：____________________

三、听力健康状况：

1.是否有听力下降或听觉障碍？是/否____________________

2.是否频繁出现耳鸣或耳聋的感觉？是/否____________________

3.是否经常需要向他人重复听到的信息或请求他人大声说话？是/否____________________

4.是否有耳朵疼痛、耳朵异物感或耳朵排异物？是/否____________________

5.是否长时间处于噪音环境中，如工厂声音、交通声音等？是/否____________________

如果是，请提供职业或环境噪音情况：____________________

四、日常习惯：

1.您是否长时间使用电子设备如手机、电脑等？是/否____________________

如果是，请提供每天使用时长和工作/娱乐原因：____________________

2.您是否长时间进行近距离工作，如读书、写字或操作电子设备？是/否____________________

如果是，请提供每天近距离工作时长和工作/娱乐原因：____________________

3.您是否长时间暴露在强光环境中，如阳光直射或白炽灯光照射？是/否____________________

如果是，请提供工作/娱乐环境和持续时间：____________________

五、眼保健建议：

1.增加眨眼频率，每30分钟用力眨眼数次，缓解眼睛疲劳。

2.适当安排近视、远视矫正视镜使用时间，避免长时间使用导致视力下降。

3.控制电子设备使用时间，每小时休息5-10分钟，眺望远处或闭眼放松。

4.精心安排工作环境，保持适当的照明，避免过强或过弱的光线。

六、听力保健建议：

1.避免长时间接触过强的噪音，如佩戴耳塞或避开噪音环境。

2.定期进行听力检查，以及当有听觉问题时及时就诊。

3.注意保持耳朵的卫生，避免尖锐物品或指甲进入耳道。

4.避免频繁使用耳机或头戴式耳机，并控制音量合理，不超过60%最大音量。

以上是眼睛和听力健康状况体检表格，希望您认真填写。如有任何眼睛或听力问题，请及时就医进行进一步的诊断和治疗。保持良好的眼耳卫生习惯，定期进行体检，是保护视听健康的关键。谢谢配合！