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眼精神疾病史记录

姓名：__________________________

性别：__________________________

出生日期：______________________

症状描述：

请在下面空白处详细描述患者眼精神疾病史的症状及其变化。包括但不限于以下内容：

1.精神状态：是否出现情绪不稳定、易激动、焦虑、抑郁等症状。

2.视力问题：是否存在视力模糊、双影、眼科疼痛等情况。

3.眼部肌肉问题：是否出现眼球运动异常、眼球震颤等情况。

4.视觉感知问题：是否存在幻觉、错觉、视野缩小等情况。

5.其他症状：是否有头痛、头晕、眼睛干涩、眼瞌睡等不适感觉。

眼科疾病史：

请详细描述患者过去是否曾经患有以下眼科疾病。如果患有，请提供患病时间及治疗情况。

1.近视：患病时间、近视度数、是否佩戴矫正视力工具。

2.远视：患病时间、远视度数、是否佩戴矫正视力工具。

3.散光：患病时间、散光度数、是否佩戴矫正视力工具。

4.弱视：患病时间、治疗情况。

5.白内障：患病时间、治疗情况。

6.青光眼：患病时间、治疗情况。

7.视网膜疾病：患病时间、治疗情况。

8.眼外伤：患病时间、是否接受治疗及治疗情况。

眼科手术史：

请提供患者是否曾经接受过以下眼科手术。如果接受过，请提供手术时间及手术类型。

1.白内障手术：手术时间、手术方式、术后恢复情况。

2.角膜移植：手术时间、手术方式、术后恢复情况。

3.眼外伤手术：手术时间、手术方式、术后恢复情况。

4.其他眼科手术：手术时间、手术方式、术后恢复情况。

家族病史：

请提供患者家族中是否有以下眼科疾病史。如果有，请注明家族成员和患病情况。

1.近视：家族成员姓名、患病情况。

2.远视：家族成员姓名、患病情况。

3.散光：家族成员姓名、患病情况。

4.弱视：家族成员姓名、患病情况。

5.白内障：家族成员姓名、患病情况。

6.青光眼：家族成员姓名、患病情况。

7.视网膜疾病：家族成员姓名、患病情况。

8.其他眼科疾病：家族成员姓名、患病情况。

用药记录：

请提供患者是否正在使用或曾经使用以下药物进行眼科治疗。如果使用过，请提供药物名称、用药时间及疗效情况。

1.散瞳药：名称、用药时间、疗效情况。

2.激素眼药水：名称、用药时间、疗效情况。

3.抗感染药物：名称、用药时间、疗效情况。

4.抗过敏药物：名称、用药时间、疗效情况。

5.抗青光眼药物：名称、用药时间、疗效情况。

6.其他眼科相关药物：名称、用药时间、疗效情况。

请将填写完整的表格邮寄/交到医院。医生将根据病史记录为您进行眼科体检，并制定相应的治疗方案。如有问题，请及时与医生取得联系。