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眼睛健康检查

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

所居住地：

二、症状及眼部疾病史：

1.是否有近期视力下降的感觉？是否

2.是否有眼疲劳的症状？是否

3.是否有干眼症状？是否

4.是否存在青光眼、白内障等眼部疾病史？是否

三、眼睛疼痛程度评估（0-10级）：

请在下面空格里填写相应数字，0表示无痛，10表示剧痛。

疼痛评分：_______

四、视力检查：

请对以下选项中最符合您的视力情况的图表打勾。

1.最佳矫正视力

(a)左眼_______

(b)右眼_______

2.近视度数（短视）左眼_______右眼_______

3.遠視度數（老花眼）左眼_______右眼_______

五、眼压测量：

请在下面空格内填写您的眼压数值（单位：mmHg）：_______

六、眼底检查：

请在以下选项中勾选适用的情况。

1.黄斑退化是否

2.糖尿病视网膜病变是否

3.静脉阻塞是否

4.出血是否

七、角膜测量：

请在下面空格内填写您的角膜厚度数值（单位：μm）：_______

八、配镜需求：

1.是否需要近视、远视或者老花眼的配镜？是否

2.是否需要隐形眼镜？是否

九、眼部其他检查：

请在以下选项中勾选适用的情况。

1.颜色盲是否

2.视野缺损是否

3.弱视是否

4.强迫斜视是否

十、眼部保健建议：

请在下方空白处填写医生的建议和其他注意事项。

十一、体检结果及医生意见：

1.经过本次眼睛健康检查，是否发现任何异常情况？是否

2.如果发现异常情况，请填写具体病症名称和医生的意见。

十二、下次体检计划：

请填写下次预约体检的日期和时间。

以上为眼睛健康检查表格，希望能对您的眼睛健康提供参考和指导。如若有任何疑问，请及时向医生咨询。