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眼睛视力测定

眼睛视力测定体检表格

一、基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.职业：

6.病史（包括眼部疾病、眼部手术等）：

二、眼睛视力测定：

1.测视距离（单位：米）：

2.裸眼远视力（右眼）：

3.裸眼远视力（左眼）：

4.矫正远视力（右眼）：

5.矫正远视力（左眼）：

6.裸眼近视力（右眼）：

7.裸眼近视力（左眼）：

8.矫正近视力（右眼）：

9.矫正近视力（左眼）：

10.翻转试验：

11.眼位检查：

12.色觉检查：

13.弱视筛查（如果孩子）：

14.散光检查：

15.视野检查：

16.角膜曲率测量（如需要）：

17.眼压测量（如需要）：

三、医生评估及建议：

1.综合上述检查结果，医生评价：

2.是否需要佩戴眼镜或隐形眼镜：

3.是否需要进行进一步的眼科检查：

4.如果发现存在问题，请提供相应的治疗建议或转介其他专科：

四、个人补充（可选填）：

1.对近期视力变化的说明：

2.是否有频繁使用电子产品的习惯：

3.其他眼部不适症状：

4.其他需要医生关注的事项：

请在以上表格中填写相关信息，并尽量详细准确，以便医生更好地进行视力测定和评估。如果有任何疑问或需进一步了解，请与我们联系。

注意事项：

1.测视距离应为标准测视距离（通常为6米），如实填写。

2.远视力和近视力的检测可分别进行裸眼和矫正两种情况下的测量。

3.翻转试验用于检测斜视等眼位问题。

4.视野检查用于检测眼部视野范围。

5.弱视筛查主要用于儿童，以早期发现和干预弱视症状。

6.个人补充栏可提供其他与眼睛相关的信息。