眼睛视力评估.docxVIP

眼睛视力评估

眼睛视力评估表

姓名：_______________________性别：____年龄：_____

日期：_______________________体检医生：_____________________

评估方法：_______________________

一、基本信息

1.是否有近视、远视或散光的医疗记录？是否

2.是否有眼睛疼痛、干涩或疲劳的感觉？是否

3.是否有夜间视力或夜盲症状？是否

4.是否有双目或单目覆盖的斜视问题？是否

二、眼部检查

1.视力测试：

a)是否能清晰地看到远处的物体（如黑板或街道标志）？是否

b)是否能清晰地看到近处的物体（如书本或电脑屏幕）？是否

c)视力表测验结果（如使用Snellen图表或自述视力）：

-左眼：________/_______

-右眼：________/_______

-双眼：________/_______

2.眼球运动范围测试：

a)注视一个静止的物体，头部保持不动，是否能水平、垂直、斜线方向上自由移动双眼？是否

b)注视一个移动的物体，头部保持不动，是否能追踪移动的物体，同时双眼协调运动？是否

3.瞳孔检查：

a)瞳孔大小是否对称？是否

b)反应光瞳孔大小变化是否正常？是否

c)是否有异常的瞳孔反应，如扩大、缩小或失去对光的反应能力？是否

4.眼压测量（眼压计或气测法）：

左眼：_________mmHg

右眼：_________mmHg

三、眼部健康评估

1.是否有眼部疼痛、疼痛时睁眼困难或其他不适感？是否

2.是否有红、肿、痒、分泌物过多或异物感？是否

3.是否有干涩感、灼热感、刺痛或视觉模糊？是否

4.是否有双眼有异样的晕影、闪光或视觉缺损？是否

5.是否有眩晕、头痛或眼睛疲劳的感觉？是否

四、诊断

根据以上眼部检查结果，请结合病史及症状，给出初步诊断（如近视、远视、散光、弱视等），并注明需要进一步检查或治疗的建议。

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

五、体检医生评估

本人已对被检查者进行了眼睛视力评估，并按照相关规范和操作流程进行了检查。请被检查者或监护人仔细阅读以上报告，如有疑问，请咨询医生进行解答。

体检医生：_____________________________

签名：______________________________

日期：______________________________