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眼睛耳鼻喉疾病史

体检表格

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

当前住址：

邮编：

眼睛疾病史：

1.是否有近视、远视或散光等视力问题？如果有，请注明具体度数或症状。

2.是否有干眼症状，如眼干、刺痛、异物感等？

3.是否有结膜炎、角膜炎等眼部感染？

4.是否有眼睛疼痛、眼压增高或视力突然下降的情况？

5.是否进行过眼科手术，如白内障手术、近视手术等？

6.是否有其他眼睛疾病或症状？请注明。

耳鼻疾病史：

1.是否有听力下降、耳鸣或耳聋等听觉问题？

2.是否有频繁发生的耳朵感染，如中耳炎、外耳道炎等？

3.是否经常出现鼻塞、流鼻涕或鼻血等鼻部问题？

4.是否有过鼻窦炎、鼻息肉、鼻甲肥大等鼻腔问题？

5.是否有嗅觉减退或嗅觉异常的情况？

6.是否有声音嘶哑、喉咙疼痛或声带问题？

7.是否有其他耳鼻疾病或症状？请注明。

喉部疾病史：

1.是否有喉炎、扁桃体炎等喉部感染？

2.是否有咽喉干燥、刺痛或异物感？

3.是否出现声音嘶哑或声音嘶哑的频率增加？

4.是否有吞咽困难或出现反酸的情况？

5.是否有喉咙溃疡、口腔溃疡或咽峡炎等问题？

6.是否有过甲状腺问题，如甲状腺肿大或功能异常？

7.是否有其他喉部疾病或症状？请注明。

特殊情况：

请在此处注明任何其他与眼睛、耳鼻喉相关的疾病史或症状，如过敏史、外伤史等。

勾选项目：

请在以下项目中勾选您希望进行的眼睛、耳鼻喉相关的检查项目：

1.视力检查

2.眼压检查

3.眼底检查

4.耳鼻喉常规检查

5.听力检查

6.喉部镜检查

7.其他，请注明。

以上信息仅用于医学研究和诊断用途，将严格保密，不会用于其他目的。请务必如实填写相关信息，以便医生能够准确评估您的健康状况并作出适当的治疗建议。

注意事项：

1.填写完整准确的个人信息，确保联系电话和地址的正确性，以便医生与您取得联系。

2.如有其他疾病或症状未在表格中列出，请务必在特殊情况部分详细说明。

3.勾选您所希望进行的检查项目，便于医生安排相应的体检内容。

4.请注意以上信息将被严格保密，并仅用于医学研究和诊断用途。

感谢您的配合！