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眼睛健康评估
评估人姓名:________________评估日期:________________
性别:________________
年龄:________________
联系电话:________________
基本信息:
1.请填写您的职业:____________________________
2.请填写您的平均每天使用电子设备的时间（如电脑、手机等）:____________________________
3.请填写您是否有家族史中有关眼睛疾病的情况:____________________________
眼睛症状:
请根据您当前的眼睛状况，在以下项目中勾选适用的选项。
1.视力:
-模糊或不清晰的视力
-近视或远视
-视力衰退
-散光
-其他（请注明）:_____________________
2.眼睛疲劳:
-经常感到眼睛疲劳或眼部紧张
-长时间使用电子设备后眼睛疲劳
-需要频繁眨眼或揉搓眼睛
-其他（请注明）:_____________________
3.干眼症:
-觉得眼睛干燥或刺痛
-需要经常使用眼药水来缓解干燥感
-强光或风吹过眼睛时感到不适
-其他（请注明）:_____________________
4.眼睛疾病:
-糖尿病性视网膜病变
-青光眼
-白内障
-弱视
-其他（请注明）:_____________________
生活习惯:
1.请填写您的日常服用维生素或药物的情况（如针对眼睛健康的维生素、眼药水等）:____________________________
2.请填写您平时是否有以下不良生活习惯：
-长时间用眼而不休息
-不正确使用或戴隐形眼镜
-长时间暴露在强光环境中
-长时间接触电子设备
-缺乏均衡饮食
-缺乏户外活动
-其他（请注明）:_____________________
3.请填写您是否有以下与眼睛健康相关的生活习惯：
-遵循正确的卫生习惯（洗手、不揉眼睛等）
-合理安排工作与休息时间
-注重眼睛保护与锻炼
-定期去眼科检查
-其他（请注明）:_____________________
注意事项:
1.本评估表仅为初步评估，不能代替专业医疗建议。如果您有任何眼睛健康问题，请咨询专业的眼科医生。
2.如有其他需要补充的信息，请在下方空白处填写。
补充信息:__________________________________________________
感谢您参与眼睛健康评估。请将填写的表格交给医护人员，以便他们根据您的情况提供更加准确的建议和治疗方案。
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