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眼科疾病筛查

眼科疾病筛查体检表：

部分A：个人信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系电话：

6.家庭住址：

部分B：症状评估

请勾选以下症状（可以多选）：

1.眼睛疼痛

2.视力模糊

3.眼干或疲劳

4.眼红或充血

5.视野变窄

6.头痛

7.光敏感

8.眩晕

9.闪光点或飞蚊症

部分C：家族病史

1.是否有亲属患有眼科疾病？如果是，请注明具体疾病名称和患病亲属的关系：

部分D：过去病史

1.过去是否曾经接受过眼科手术？如果是，请注明手术类型和日期：

2.过去是否有眼部创伤？如果是，请注明创伤原因和日期：

部分E：药物使用情况

请列举您目前正在使用的眼科药物及剂量（如果有）：

部分F：眼部检查

1.视力检查：请填写下表中对应的视力值：

|级别|右眼|左眼|

|---------|------|------|

|裸眼|||

|戴隐形眼镜|||

|戴眼镜|||

2.眼底检查：请填写下表中对应的结果：

|检查项目|右眼|左眼|

|-------------|------|------|

|眼底血管情况|||

|视神经盘状态|||

|黄斑部情况|||

|视网膜状态|||

3.眼压测量：请填写下表中对应的眼压值：

|眼压单位|右眼|左眼|

|----------|------|------|

|毫米汞柱|||

4.各种眼科疾病筛查：

请勾选以下项目（可以多选），填写相应的结果：

-[]青光眼筛查

-[]白内障筛查

-[]角膜疾病筛查

-[]糖尿病视网膜病变筛查

-[]视网膜脱离筛查

-[]眼部感染筛查

备注：如果您有其他相关症状或疾病需要关注，请在下方备注栏填写。

部分G：其他补充信息

请提供任何您认为可以帮助我们进行眼科疾病筛查的额外信息。

备注：请在此处填写。

感谢您填写眼科疾病筛查体检表。根据您提供的信息，我们将进一步进行专业的眼科评估，并向您提供相应的建议和治疗方案。