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眼科健康评估
眼科健康评估表
姓名：________________________日期：____________________
性别：________________________年龄：____________________
联系电话：________________________
眼科主诉：________________________
一、基本信息
1.是否有眼部疾病史？是否
如果是，请填写以下内容：
病名：________________________
发病时间：________________________
治疗情况：________________________
2.是否有眼部外伤史？是否
如果是，请填写以下内容：
伤害时间：________________________
伤害原因：________________________
是否就医：是否
就医情况：________________________
3.是否有视力问题？是否
如果是，请填写以下内容：
视力情况：________________________
视力问题出现的时间：________________________
4.是否有眼干燥、疼痛或其他不适症状？是否
如果是，请填写以下内容：
症状描述：________________________
症状出现的时间：________________________
是否就医：是否
就医情况：________________________
二、家族史
1.是否有亲属患有眼科疾病？是否
如果是，请填写以下内容：
亲属关系：________________________
疾病种类：________________________
三、生活方式
1.是否经常长时间注视电子产品？是否
如果是，请填写以下内容：
注视时间和频率：________________________
是否有相关不适症状：是否
症状描述：________________________
2.是否经常户外活动？是否
如果是，请填写以下内容：
活动时间和频率：________________________
3.是否经常过度用眼（如长时间阅读或工作）？是否
如果是，请填写以下内容：
用眼时间和频率：________________________
是否有相关不适症状：是否
症状描述：________________________
四、眼睛检查
1.近视度数（如有近视）：________________________
2.散光度数（如有散光）：________________________
3.是否有斜视情况？是否
如果是，请填写以下内容：
斜视类型：________________________
是否就医：是否
就医情况：________________________
4.是否有眼震现象？是否
如果是，请填写以下内容：
眼震类型：________________________
是否就医：是否
就医情况：________________________
五、眼底检查
1.是否进行过眼底检查？是否
如果是，请填写以下内容：
检查时间和结果：________________________
是否定期进行：是否
2.是否发现任何异常情况？是否
如果是，请填写以下内容：
异常情况描述：________________________
是否就
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