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眼睛和视力检查

眼睛和视力检查体检表格

一、个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.体检日期：

二、眼睛症状：

1.是否有视力模糊的感觉？是/否

2.是否有眼睛干涩或红肿的感觉？是/否

3.是否有眼睛疼痛或刺痛的感觉？是/否

4.是否有眼屎或眼睛异物感？是/否

5.是否有视物模糊或倾斜的感觉？是/否

6.是否有双眼幻觉或闪光感？是/否

7.是否有头痛或眼周压痛的感觉？是/否

三、眼睛病史：

1.是否有近视或远视？是/否

2.是否曾经接受过眼科手术？是/否

3.是否有眼外伤史？是/否

4.是否有青光眼或白内障等眼部疾病？是/否

5.是否曾被诊断为眼部疾病？是/否

四、既往病史：

1.是否有糖尿病？是/否

2.是否有高血压？是/否

3.是否有甲亢或甲减等内分泌疾病？是/否

4.是否有心血管疾病？是/否

5.是否有其他慢性疾病史？是/否

五、眼镜或隐形眼镜使用情况：

1.是否佩戴近视或远视眼镜？是/否

2.是否佩戴隐形眼镜？是/否

3.是否戴过隐形眼镜时出现不适感？是/否

六、眼睛和视力检查项目：

请在以下项目中选择相应项并填写测试结果。

1.视力检查：

-左眼裸眼视力：

-右眼裸眼视力：

-左眼矫正视力：

-右眼矫正视力：

2.眼压检查：

-左眼眼压：

-右眼眼压：

3.眼底检查：

-左眼眼底情况：

-右眼眼底情况：

4.眼球运动检查：

-左眼外展运动：

-左眼内展运动：

-右眼外展运动：

-右眼内展运动：

5.瞳孔检查：

-左眼瞳孔直径：

-右眼瞳孔直径：

-左眼光反应情况：

-右眼光反应情况：

七、医生建议：

请医生根据检查结果给予相应的建议或治疗方案。

注意事项：

1.本检查表格仅供参考，建议在专业医生的指导下进行。

2.如有特殊情况或症状，请尽快就医，以免延误病情。

以上为眼睛和视力检查体检表格，如有疑问或需补充，请咨询专业医生。