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医院护理文书书写标准模板

医院护理文书是护理工作的重要组成部分，是医护之间沟通信息、评估病情、制定护理计划、评价护理效果的重要依据，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。其规范书写直接关系到医疗护理工作的连续性、安全性和有效性，同时具有重要的法律意义。因此，制定并遵循统一的护理文书书写标准，是提升护理质量、确保护理安全的重要环节。本文旨在提供一份医院护理文书书写的标准模板框架及书写要点，以期为临床护理工作提供实用的参考。

一、通用书写基本要求

1.客观真实：护理文书必须基于患者的实际情况进行记录，实事求是，避免主观臆断。记录的内容应是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，以及经证实的病情信息。严禁虚构、篡改或隐瞒。

2.准确无误：使用医学术语，用词规范、准确，避免模糊、歧义的词语。数据、时间、剂量、单位等必须准确无误。患者信息、医嘱内容等关键信息核对后再记录。

3.及时完整：护理文书应在护理操作完成后立即书写，避免回忆性记录，确保记录的时效性。记录内容应完整，涵盖患者病情变化、护理措施、医嘱执行情况、健康教育、沟通告知等所有重要护理活动。

5.逻辑性强：记录内容应条理清晰，重点突出，体现病情观察的连续性和护理措施的针对性。各项记录之间应相互关联，逻辑一致。

6.保密性：护理文书属于患者的医疗秘密，应妥善保管，严禁泄露给无关人员。

二、常用护理文书书写标准模板与要点

（一）体温单

主要内容：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、出入量、大便次数、手术（分娩）日期、各种治疗执行情况（如输液、导尿等）及其他特殊情况。

书写要点：

1.楣栏填写：清晰填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、页码。

2.日期与时间：每页第一天应填写年、月、日，中间以短线连接，如“2023-10-01”。下一页如需续写，只填写月、日。每日体温单的时间栏从0时到24时，按小时记录，每4小时为一个大格。

3.体温、脉搏、呼吸绘制：

*体温：用蓝（黑）笔绘制。腋温以“×”表示，口温以“●”表示，肛温以“○”表示。相邻两次体温用蓝（黑）线相连。物理降温30分钟后所测体温用红圈“○”表示，并用红线与降温前体温相连。

*脉搏：用红笔绘制，以“●”表示。相邻两次脉搏用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外画一红圈“○”。

*呼吸：用蓝（黑）笔在体温单对应时间栏内填写次数，不绘制曲线。

4.血压：按医嘱要求测量并记录，单位为mmHg或kPa。新入院患者当天应测量并记录血压，住院患者每周至少测量一次血压并记录。

5.体重：新入院患者应测量体重并记录，单位为kg。住院患者每周至少测量一次体重并记录。如因病情不能测量，可记录“卧床”。

6.出入量：24小时总结一次，用蓝（黑）笔填写在相应栏内，单位为ml。

7.大便次数：每24小时填写一次，记录前一日的大便次数。如无大便，记录“0”；灌肠后大便次数记录为“E”加次数，如“1/E”表示灌肠后大便1次；“0/E”表示灌肠后无大便；“※”表示大便失禁。

8.其他：手术（分娩）日期用红笔在当日时间栏内填写“手术”（或“分娩”）及具体时间。请假、外出、死亡等情况也应在相应时间栏内注明。

（二）医嘱执行单

主要内容：记录医师下达的医嘱及护士执行医嘱的情况，包括长期医嘱执行单和临时医嘱执行单。

书写要点：

1.楣栏填写：患者姓名、科别、床号、住院号、日期。

2.医嘱内容：准确转录医师医嘱，包括医嘱日期、时间、内容（药物名称、剂量、用法、时间、频次；检查、治疗、护理级别、饮食等）、医师签名。转录时应仔细核对，确保无误。

3.执行记录：护士执行医嘱后，应在执行栏内注明执行时间并签名。

*长期医嘱：执行时间一般为医嘱开出后第一次执行的时间，后续按频次执行。

*临时医嘱：执行后立即记录执行时间和签名。

4.取消医嘱：医师取消医嘱时，护士应在执行单上注明“取消”及取消日期、时间，并签名。原医嘱内容应保留。

5.药物过敏试验：过敏试验结果应在相应药物医嘱旁注明“（+）”或“（-）”，并记录试验时间、执行者签名。阳性结果需及时报告医师，并在病历醒目处及床头卡注明。

（三）护理记录单

护理记录单是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理文书的核心部分。根据需要可分为一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等。

主要内容：患者基本信息、日期、时间、病情观察情况（症状、体征、心理状态等）、护理措施（执行医嘱、给药、治疗、护理操作、健康教育、心理护理、沟通告知等）、护理效果、患者反应、签名等。

书写要点：

1.楣栏填写：患者姓名、科别、床号、住院号、页码。

3.记录时间：应具体到分钟。每项护理活动完成后及