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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理创新与实践试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未按规定执行医保政策，造成基金损失的，除承担赔偿责任外，情节严重的，由医疗保障行政部门对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以罚款，罚款金额可能为（）。

A.一万元以上五万元以下

B.五万元以上十万元以下

C.一万元以上十万元以下

D.三万元以上十万元以下

2.在DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构加强成本核算的重点应放在（）。

A.全院整体运营成本

B.单病种质控成本

C.检验检查成本

D.药品材料成本

3.医保智能监控系统通过大数据分析等技术手段，旨在（）。

A.提高医保基金支付效率

B.精准识别和拦截异常医疗行为

C.优化定点医药机构服务流程

D.降低定点医药机构运营负担

4.定点医疗机构将医保政策宣传资料放置在明显位置，确保参保人员能够便捷获取信息，这体现了其履行了（）。

A.医保协议约定的医疗服务责任

B.医保协议约定的协议管理责任

C.医保协议约定的基金使用管理责任

D.医保协议约定的社会监督责任

5.以下哪项措施不属于医保管理领域常见的“精细化管理”范畴？（）

A.基于大数据的药品处方分析

B.单病种费用目标管理与控制

C.对特定高值医用耗材使用进行全流程监控

D.建立多点执业医师的医保费用结算机制

6.医疗机构利用信息化手段，实现参保人员挂号、缴费、检查检验结果查询等一站式服务，主要目的是（）。

A.降低医院信息化建设成本

B.提升医保基金监管效率

C.优化患者就医体验，减轻排队等候时间

D.减少医院人力资源投入

7.医保定点医疗机构参与健康管理服务，如提供健康教育、慢性病随访管理，有助于（）。

A.直接增加医保基金收入

B.提高医疗服务的价值内涵，促进医防融合

C.降低患者短期住院费用

D.减少医院管理成本

8.在医保支付方式改革背景下，医疗机构推动诊疗模式从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，其核心驱动力是（）。

A.医保部门政策强制要求

B.提高医疗技术服务的利润空间

C.满足居民多元化健康需求，提升服务价值

D.适应医疗市场竞争格局变化

9.定点医疗机构内部建立的医保合规审查机制，其主要目的是（）。

A.争取医保部门更多政策支持

B.规避欺诈骗保风险，确保合法合规经营

C.提高医保结算支付金额

D.完善医院内部管理体系

10.以下哪项不属于利用信息化技术提升医保管理效能的具体措施？（）

A.建立医保政策智能查询系统

B.开发院内医保费用实时监控预警平台

C.应用大数据分析预测医疗成本趋势

D.手工登记患者就诊信息以供医保结算

二、判断题

1.定点医疗机构必须严格执行医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材，目录外的项目一律不得使用。（）

2.医保谈判药品可以全部纳入定点医疗机构的药品目录，供参保人员使用。（）

3.在DRG支付方式下，医疗机构可以通过增加服务项目、提高药品使用比例来增加收入。（）

4.医保智能监控系统发现的预警信息，定点医疗机构只需在规定时限内反馈，无需进行深入分析和整改。（）

5.医疗机构为参保人员提供的基本公共卫生服务项目通常是免费的。（）

6.医保定点医疗机构管理创新的重点在于引进更先进的医疗设备。（）

7.医保基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、单位自律、行业自律相结合的制度。（）

8.医疗机构可以通过分解住院、挂床住院等方式规避日均费用限制。（）

9.医保支付方式改革对医疗机构的绩效考核体系提出了新的要求，需要更加注重成本效益和服务质量。（）

10.医疗机构与医保经办机构之间的医保结算争议，可以通过协商、调解、仲裁等多种途径解决。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构在医保协议管理中应承担的主要责任。

2.阐述DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构管理带来的主要挑战。

3.描述定点医疗机构为防范欺诈骗保风险可以采取哪些内部管理措施。

四、论述题

结合当前医保管理要求和改革趋势，论述定点医疗机构如何通过管理创新提升服务质量和