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医疗机构医疗质量管理制度（通用版）

一、制度总则

1.制定目的

为规范医疗服务行为，保障患者就医安全，持续提升医疗质量与服务水平，防范医疗风险，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》等法律法规，结合医院实际，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（检验科、放射科、手术室等）、行政后勤部门（医务科、质控科、护理部等）及全体医务人员，涵盖门诊、住院、急诊、手术、检查检验等全流程医疗服务。

3.核心原则

患者中心原则：以患者健康需求为导向，将患者安全与就医体验贯穿医疗质量管控全过程；

全程管控原则：覆盖医疗服务“事前预防、事中监管、事后改进”全流程，实现闭环管理；

数据驱动原则：依托医疗质量指标数据（如手术并发症率、药品不良反应发生率），动态评估质量水平，精准定位改进方向；

全员参与原则：明确各部门、各岗位质量职责，推动医务人员从“被动合规”向“主动质控”转变。

4.管理目标

核心医疗质量指标达标率≥95%（如住院患者抗菌药物使用率≤60%、手术安全核查执行率100%）；

重大医疗质量安全事件发生率≤0.05‰；

患者对医疗服务满意度≥90%；

每季度至少完成1项医疗质量改进项目，持续降低质量风险。

二、医疗质量组织架构与职责

1.三级质量管理体系

（1）医院层面：医疗质量管理委员会

组成：由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务科、质控科、护理部、药学部、临床科室主任、医技科室主任及专家代表；

职责：审定医院医疗质量管理制度与年度质控计划；审议重大医疗质量事件处理方案；定期（每季度）召开质量会议，分析质量数据，部署改进任务。

（2）部门层面：科室质量与安全管理小组

组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室骨干医师、护士任成员；

职责：落实医院质控要求，制定科室质控细则；每日开展科室质量巡查（如病例书写规范性、核心制度执行情况）；每月分析科室质量指标，上报《科室质量月报》。

（3）个人层面：岗位质量责任人

临床医师：对所管患者的诊疗方案合理性、病历书写完整性、知情告知规范性负责；

护士：对护理操作规范性、患者安全防护（如防跌倒、防压疮）、护理记录准确性负责；

医技人员：对检查检验结果的准确性、报告及时性、设备操作安全性负责；

行政后勤人员：对医疗设备维护、药品耗材质量、环境消毒达标等保障工作负责。

三、核心医疗质量管理制度与执行要求

1.医疗质量安全核心制度落实

严格执行国家卫健委发布的18项核心制度，重点强化以下关键制度的执行：

（1）首诊负责制度

执行要求：首诊医师需全面评估患者病情，建立初步诊疗方案，对需转诊的患者（如疑难病例、危重患者），需完成病历交接、病情说明后方可转诊，不得推诿患者；

监管措施：质控科每月抽查门诊、急诊病历，核查首诊医师诊疗记录完整性，未按要求执行的，扣减个人绩效分并限期整改。

（2）手术安全核查制度

执行要求：手术开始前、患者麻醉前、手术结束后，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、器械敷料清点等信息，填写《手术安全核查表》，三方签字确认后方可进行下一步操作；

监管措施：手术室护士长每日核查《手术安全核查表》完整性，未执行核查或核查记录不完整的手术，视为“不合格手术”，追究科室负责人责任。

（3）抗菌药物分级管理制度

执行要求：根据抗菌药物疗效、安全性、价格分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，医师需凭对应处方权限开具（如特殊使用级抗菌药物需经科室主任或药学专家会诊同意）；

监管措施：药学部每月分析抗菌药物使用数据，对超权限用药、不合理联用的医师，暂停其抗菌药物处方权1-3个月，组织专项培训考核合格后方可恢复。

（4）病历书写基本规范制度

执行要求：门诊病历需在就诊结束后即时完成，住院病历需在患者入院24小时内完成首次病程记录，手术记录需在术后24小时内完成，记录内容需真实、准确、完整，符合《病历书写基本规范》要求；

监管措施：质控科每周抽查在院、出院病历，按“甲级病历标准”评分，甲级病历率需≥90%，乙级病历率≤10%，丙级病历率为0，出现丙级病历的医师，取消当年评优资格。

2.重点环节质量管控

（1）诊疗方案质量管控

事前评估：对疑难病例（如恶性肿瘤、多器官衰竭），需组织多学科会诊（MDT），制定个性化诊疗方案，留存会诊记录；

事中监管：药学部、临床药师参与临床用药指导，对超说明书用药、大剂量用药进行干预，每月发布《临床用药质量报告》；

事后评价：出院患者诊疗效果随访率≥80%（术后患者随访3个月，慢性病患者随访6个月），评估诊疗方案有效性，为后续方案优化提供依据。

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