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眼底及视力检查

眼底及视力检查体检表格

体检日期：__________体检编号：__________

个人信息

姓名：_____________年龄：__________性别：__________

身份证号码：______________________

联系电话：_________________________

紧急联系人：_____________电话：________________

眼部症状

1.是否存在以下症状（可以多选）：

a.视力模糊□是□否

b.眼痛□是□否

c.眼疲劳□是□否

d.眼干涩□是□否

e.闪光感□是□否

f.频繁眨眼□是□否

g.就寝时短暂视觉恶化□是□否

h.其他（请注明）：___________________________________________

眼底检查

2.眼底检查结果：

a.黄斑区变性□是□否

b.视网膜出血□是□否

c.视网膜脱离□是□否

d.视盘水肿□是□否

e.血管瘤□是□否

f.色素变性□是□否

g.弱视□是□否

h.其他（请注明）：___________________________________________

视力检查

3.视力检查结果：

a.远视力（右眼）：_______远视力（左眼）：_______

b.近视力（右眼）：_______近视力（左眼）：_______

c.散光度数（右眼）：_______散光度数（左眼）：_______

d.是否配戴眼镜或隐形眼镜：□是□否

-如配戴，请注明度数和用途：_______________________________

e.是否存在色盲或色弱：□是□否

-如是，请说明类型：______________________________________

f.视力异常状况（如斜视、斜视等）：_____________________________

其他信息

4.是否有以下病史：

a.高血压□是□否

b.糖尿病□是□否

c.心脏病□是□否

d.眼部手术史□是□否

e.服用任何药物□是□否

-如是，请注明药物名称和剂量：_______________________________

f.其他（请注明）：____________________________________________

5.家族病史：

a.是否有家族性眼疾史：□是□否

-如是，请注明具体疾病：____________________________________

b.是否有其他重大病史：□是□否

-如是，请注明疾病名称和患者关系：_____________________________

6.其他注意事项：

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医生签名：__________日期：__________