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眼耳鼻喉状况

眼耳鼻喉状况体检表

姓名:_________________________

年龄:_________________________

性别:_________________________

体检日期:_________________________

眼睛状况:

1.视力检查:

-近视,远视,散光

-左眼视力:__________

-右眼视力:__________

-双眼视力:__________

2.眼球运动:

-眼球运动是否自如:__________

-注意力集中是否困难:__________

-运动视觉协调性:__________

3.眼内压检查(眼压):

-是否高于正常范围:__________

4.眼底检查:

-是否有出血、水肿、渗出:__________

-是否有黄斑变性:__________

耳朵状况:

1.听力检查:

-听力是否正常:__________

-是否有听力衰减:__________

2.耳道检查:

-是否有耳廓畸形:__________

-是否有分泌物:__________

-是否有异物堵塞:__________

3.鼓膜检查:

-是否有鼓膜穿孔:__________

-是否有鼓膜退缩:__________

-是否有鼓膜充血:__________

-是否有鼓膜肿胀:__________

鼻子状况:

1.嗅觉检查:

-嗅觉是否正常:__________

-是否有嗅觉减退:__________

2.鼻通气情况:

-是否有经常性鼻塞:__________

-是否有鼻息肉:__________

-是否有鼻炎:__________

3.鼻腔检查:

-是否有鼻腔分泌物:__________

-是否有鼻中隔偏曲:__________

-是否有鼻窦炎:__________

喉咙状况:

1.声音改变:

-声音是否正常:__________

-是否有声音嘶哑:__________

-是否有声音咳嗽:__________

2.摄食困难情况:

-是否有吞咽困难:__________

-是否有喉咙疼痛:__________

3.咳嗽情况:

-是否有长期咳嗽:__________

-是否有咳痰:__________

-是否有喘息:__________

请在每个问题后面填上相应的勾选选项，并在需要补充说明的地方填写具体情况。以上结果将被保密，并仅用于体检目的。如有任何问题或需进一步诊断，请咨询专业医生。