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亚健康状态评估

体检日期:________

患者信息:

姓名:________年龄:________性别:________联系电话:________

一、一般信息

1.你目前的体重是否正常？(□是□否)

-如果选择否，请填写你的体重：________(kg)

2.你的身高是多少？________(cm)

3.你的职业是什么？________

4.你每天的工作时间是多长？________(小时)

5.你的工作性质是否需要长时间坐姿？(□是□否)

6.你每天是否有足够的时间进行锻炼？(□是□否)

-如果选择否，每周锻炼几次？________

7.你每天的睡眠时间是多少？________(小时)

8.你的饮食习惯如何？(请勾选所有适用项)

-□偏好高糖、高脂肪食物

-□缺乏蔬菜和水果摄入

-□喜欢吃速食或加工食品

-□饮食过量或暴饮暴食

-□其他：________

9.你是否有吸烟、喝酒的习惯？(□是□否)

-如果选择是，请填写每天吸烟量：________(支)

-如果选择是，请填写每天饮酒量：________(毫升)

10.你是否曾经接触过有害物质或有辐射的环境？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

二、身体状况

1.你是否经常感到疲劳不堪？(□是□否)

2.你是否经常感到精神紧张、焦虑或压力大？(□是□否)

3.你是否经常出现失眠或睡眠不足的问题？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

4.你是否经常感到头晕或头痛？(□是□否)

5.你是否经常感到记忆力下降或注意力不集中？(□是□否)

6.你是否经常出现胃部不适或消化不良的问题？(□是□否)

7.你是否经常感到心慌、胸闷或心跳过快？(□是□否)

8.你是否经常出现食欲不振、体重波动较大？(□是□否)

9.你是否经常感到肌肉酸痛或关节不适？(□是□否)

10.你是否经常出现皮肤痒、发疹或皮肤干燥？(□是□否)

11.你是否经常感到腰酸背痛？(□是□否)

12.你是否经常出现其他身体不适症状？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

三、心理压力

1.你是否经常面对工作或学习的压力？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

2.你是否经常面对人际关系的压力？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

3.你是否经常面对其他压力源？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

四、心理健康

1.你是否经常感到情绪低落、悲伤或绝望？(□是□否)

2.你是否经常出现焦虑、恐惧或惊恐的症状？(□是□否)

3.你是否经常出现易怒、暴躁或冲动的情绪？(□是□否)

4.你是否经常感到自我价值感降低或自卑？(□是□否)

5.你是否经常出现过食或饮食障碍的症状？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

6.你是否经常出现其他心理健康问题？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

五、生活习惯及环境

1.你是否经常接触大气污染或有害化学物质？(□是□否)

2.你是否经常接触噪音或辐射？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

3.你是否居住在拥挤或不通风的环境中？(□是□否)

4.你是否经常暴露在阳光下？(□是□否)

5.你是否长期处于工作或学习压力下？(□是□否)

6.你是否经常过度使用电子产品？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

7.你是否经常在夜间加班或熬夜？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

8.你是否经常处于较高的温度或湿度环境中？(□是□否)

9.你是否经常接触电磁波或微波照射？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

10.你是否长时间使用过具有药理作用的产品？(□是□否)

-如果选择是，请填写具体情况：________

以上信息将用于评估你的亚健康状态。请如实填写，并在完成后交给相关医务人员进行分析。谢谢合作！

注意:本表格仅作为亚健康状态评估的参考工具