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牙齿矫正情况

牙齿矫正情况体检表格

受检人姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

就诊日期：

医生姓名：

医院名称：

1.个人基本情况

1.1是否有矫正牙齿的需求：（是/否）

1.2是否在进行牙齿矫正治疗：（是/否）

1.3进行牙齿矫正治疗的原因：

-修复地包天或地联合畸形（如有，请勾选）

-矫正龅牙（如有，请勾选）

-矫正牙齿缺失（如有，请勾选）

-改善咬合功能（如有，请勾选）

-美观需求（如有，请勾选）

-其他原因（请详细说明）：

2.牙齿矫正情况

2.1之前是否曾进行过牙齿矫正治疗：（是/否）

2.2如果曾进行过牙齿矫正治疗，请填写下列内容：

-开始矫正的年份：（年）

-完成矫正的年份：（年）

-矫正过程中所采用的方法：（请详细说明）

3.牙齿矫正治疗计划

3.1主治医生请根据病历和检查结果，制定适合受检人的牙齿矫正治疗计划，并在下面的表格中填写详细内容。

|序号|牙齿位置|牙齿畸形类型|后续治疗方案|

|------|----------|-------------|--------------|

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