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牙齿美白情况
牙齿美白情况体检表
姓名：
性别：
年龄：
体检日期：
一、基本信息
1.个人习惯与嗜好
a.是否吸烟或咬嚼烟叶制品？
b.是否经常饮用咖啡、红茶或其他有色饮料？
c.是否饮用大量含糖饮料？
d.是否有吃较多色素较深的食物的习惯？
e.是否有经常喝酒或饮用含酒精饮料的习惯？
二、牙齿美白方法
1.日常口腔卫生习惯
a.是否每天刷牙并使用正确刷牙技巧？
b.是否定期使用牙线或漱口水清洁牙齿间隙？
2.牙齿美白方式
a.是否使用过家庭美白产品，如牙齿美白牙膏、漱口水等？如果有，请提供使用时长。
b.是否使用过专业的牙科美白产品，如美白套装、牙贴、牙模等？如果有，请提供使用方法和时长。
c.是否接受过牙科医生的牙齿美白治疗？如果有，请提供治疗方法和时长。
三、美白效果
1.自我感知
a.您觉得自己的牙齿现在的颜色如何？
b.您希望将牙齿变得多白？
2.牙齿色度对比
a.请使用银牌色度检测表，将自己现在的牙齿颜色选择填写在相应的区域内。
四、反馈与建议
1.牙科医生建议
a.根据您的牙齿情况，牙科医生是否建议您继续进行牙齿美白？
b.如果有建议，请提供相应的美白方法和注意事项。
2.自我改善建议
a.您认为自己在牙齿美白方面需要改进的地方是什么？
b.您打算在未来改变什么习惯以保持牙齿的美白效果？
五、其他问题及备注
请在下方补充任何其他问题或特殊注意事项，以便为您提供更准确的建议和指导。
感谢您完成牙齿美白情况的体检表，请将填写完整的表格交给牙科医生进行分析和评估。牙科专业人员会根据您提供的信息，结合个人需求，向您提供适合的牙齿美白方案。保持良好的口腔卫生习惯和遵循专业医生的指导将有助于您达到理想的牙齿美白效果。
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