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牙齿松动情况

牙齿松动情况体检表格

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

就诊日期：

牙齿松动情况：

1.牙齿松动原因：

(请在空白处填写牙齿松动的可能原因，如牙龈炎、牙周病、外力撞击等)

2.牙齿松动症状：

(请在空白处填写牙齿松动的主要症状，如牙齿脱落、咀嚼困难、牙龈红肿出血等)

3.牙齿松动程度：

(请在空白处选择牙齿松动程度，分为轻度、中度、重度)

4.牙齿松动区域：

(请在空白处标记牙齿松动的具体区域，如左上、左下、右上、右下)

5.牙列情况：

(请在空白处填写牙列的整体情况，如牙列排列紊乱、牙齿缺失等)

6.牙周检查：

(请在空白处记录牙周检查结果，如牙周袋深度、牙龈出血情况等)

7.牙齿X光片结果：

(请在空白处填写牙齿X光片结果，如牙槽骨吸收情况、牙根形态等)

8.患者病史：

(请在空白处填写患者的相关病史，如糖尿病、高血压等)

9.患者口腔卫生习惯：

(请在空白处填写患者的口腔卫生习惯，如刷牙频率、使用牙线等)

10.其他备注：

(请在空白处填写其他需要备注的内容，如患者的口臭情况、口腔异味等)

11.医师备注：

(请在空白处填写医师的备注，如治疗建议、治疗方案等)

以上就是牙齿松动情况体检表格的内容，请您填写完整并如实填写相关信息。此表格将有助于医生了解您的牙齿松动情况，制定合适的治疗计划。如有任何疑问，请咨询医生。感谢您的配合！

注意事项：

1.如有过敏史，请提前告知医生。

2.如有疾病史，请提前告知医生。

3.如有追加病史，请在医师备注中详细描述。

4.如有症状变化，请及时告知医生。

5.如有紧急情况，请立即就医。

请将填写完毕的表格交至前台办理挂号手续，感谢您的合作！