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牙齿牙龈状况

牙齿牙龈状况体检表

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

二、牙齿健康历史

1.是否有过牙齿矫正治疗？

2.是否有过拔牙或牙齿缺失情况？

3.是否有咬合问题或牙齿畸形？

4.是否有过牙齿修复（如补牙、根管治疗等）？

5.是否有过牙龈出血、发炎或肿胀的情况？

6.是否有过口腔溃疡或口臭问题？

7.是否有过牙齿敏感或蛀牙经历？

三、症状描述

请具体描述您目前牙齿和牙龈可能存在的问题，包括但不限于以下方面：

1.牙齿是否排列整齐？

2.牙齿是否存在缺失或龋齿？

3.牙齿表面是否有牙菌斑或牙石？

4.牙齿是否有变色或发黄？

5.牙龈是否出现出血、肿胀或疼痛？

6.牙龈是否存在退缩或萎缩？

7.牙龈是否有溃疡或溃疡愈合后的瘢痕？

8.牙龈是否有异味或口臭？

四、习惯和生活方式

1.您每天刷牙的次数和方式是什么？

2.您是否经常使用牙线或牙间刷清洁牙缝？

3.您是否有烟酒嗜好？

4.您是否有咀嚼过硬食物的习惯？

5.您的口腔卫生习惯是否良好？

6.您是否定期就诊牙医？

五、口腔疾病家族史

1.您的家人中是否有与口腔相关的疾病（如口腔溃疡、牙龈炎等）？

2.是否有家族中存在牙齿缺失或牙齿问题的病例？

六、医疗检查

请根据医生指示进行以下检查，并填写结果：

1.牙周袋检查：

-左上颌前牙：______mm

-右上颌前牙：______mm

-左下颌前牙：______mm

-右下颌前牙：______mm

2.牙周指数检查：

-左上颌前牙：______

-右上颌前牙：______

-左下颌前牙：______

-右下颌前牙：______

3.牙龈牙槽骨情况：

-牙龈色泽：______

-牙龈质地：______

-牙龈出血情况：______

-牙槽骨厚度：______

-牙槽骨密度：______

七、其他医学检查

请填写如下其他医学检查的结果（如果适用）：

1.X线检查：

-牙齿排列情况：______

-牙齿健康情况：______

-牙龈和牙槽骨情况：______

-牙齿根部情况：______

2.其他检查

-______（请填写具体检查项目和结果）

八、医生建议

请根据医生的指示，填写针对您个人的牙齿牙龈问题的医生建议。

注意：本表格为一般性牙齿牙龈状况体检表，仅供参考，具体内容和要求可能根据个人情况以及医生要求有所不同。最佳做法是咨询牙医并进行专业检查后获得个性化建议。