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牙齿种植检查
牙齿种植检查体检表格
请按照以下要求提供相关信息：
1.基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-联系电话：
-体检日期：
2.牙齿状况：
-牙齿缺失情况：
-牙齿松动情况：
-牙齿疼痛情况：
-牙龈出血情况：
-牙齿变色情况：
-牙齿形态异常情况：
3.牙齿种植需求：
-检查目的（单选）：
a.替换缺失牙齿
b.支持固定义齿
c.改善咬合功能
d.改善牙齿外观
e.其他（请注明）：
-是否有全部或局部牙齿缺失（单选）：
a.无
b.全部牙齿缺失
c.局部牙齿缺失
4.相关病史：
-是否有下列情况（多选）：
a.牙周疾病
b.牙齿龋齿
c.牙髓炎
d.口腔黏膜病
e.其他（请注明）：
5.其他注意事项：
-是否有药物过敏史（单选）：
a.是
b.否
-是否有心脏病史（单选）：
a.是
b.否
-是否怀孕或哺乳期（单选）：
a.是
b.否
-是否有其他需要注明的疾病史（请注明）：
请在体检完毕后根据检查结果进行相应治疗或建议。
注意事项：
-本表格仅用于第一次体检，随访时请提供之前的报告或记录。
-如果有需要，可以补充注明其他与牙齿种植相关的信息。
-以上信息仅用于医生参考，将被严格保密。
感谢您填写此牙齿种植检查体检表格。我们将根据提供的信息为您提供最适合的诊疗方案。如有任何疑问，请随时与我们联系。祝您拥有健康美丽的牙齿！
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