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牙齿状况检查
牙齿状况检查表格
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
二、牙齿问题描述
1.牙龈健康状况：
-是否有牙龈出血、肿胀、红肿等情况？
-是否存在口腔异味或腭裂？
2.牙齿缺失情况：
-请描述有无牙齿脱落或缺失情况。
-是否存在牙齿松动或咬合异常？
3.牙齿畸形：
-是否存在异位牙齿或排列不齐的情况？
-是否存在牙齿间隙、交叉咬合或开颌？
4.牙齿颜色和质地变化：
-牙齿颜色是否变黄、变黑或出现斑点？
-牙釉质是否出现磨损、酸蚀或质地改变？
5.牙齿敏感情况：
-是否存在冷热刺激后牙齿敏感的情况？
-是否有咀嚼食物时牙齿疼痛或不适？
6.口腔卫生习惯：
-每天刷牙的次数和方法：
-是否有经常使用牙线或牙缝刷进行清洁？
-是否有经常使用口腔漱口水或含漱口剂？
三、既往疾病史
1.对牙齿的外伤史：（如是否曾有口腔手术、拔牙等）
-牙齿外伤的时间、原因和后续治疗情况：
2.牙科病史：（如龋齿、牙周病等）
-过去一年内是否接受过任何牙科治疗？
-是否定期进行牙齿洗牙及检查？
四、家庭史
1.牙齿问题家族遗传史：
-亲属中是否有相似的牙齿问题？
-是否有遗传性牙齿疾病？
五、其他问题
对于牙齿状况检查过程中未提及的其他问题，请详细描述。
六、意见和建议
根据牙齿状况检查结果，医生将根据个人情况提供针对性的意见和建议，请详细记录。
请您如实填写以上内容，以确保准确的牙齿检查结果。同时请注意，本表格仅用于了解您的牙齿健康状况，如有疑问或需要进一步的检查，请咨询牙科专业医生。牙齿健康对于整体健康至关重要，定期的牙齿检查和正确的口腔卫生习惯有助于预防口腔疾病的发生。保持良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查将有助于维持牙齿的健康和美观。
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