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牙齿缺失情况
体检表格：牙齿缺失情况
受检者基本信息：
姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________
联系方式：_______________职业：_______________住址：_______________
体检日期：_______________
牙齿缺失情况：
请在下表中选择适用的项目，并填写具体情况。对于每一牙齿，请标注丢失的牙齿的牙位编号。
|牙齿位置|牙齿编号|是否缺失|缺失原因|部分或全部缺失(如果适用)|
|---------|---------|-----------|-----------|----------------------------|
|门牙左上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|门牙右上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|门牙左下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|门牙右下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|尖牙左上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|尖牙右上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|尖牙左下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|尖牙右下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（前）左上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（前）右上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（前）左下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（前）右下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（后）左上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（后）右上||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（后）左下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
|磨牙（后）右下||是/否|__________|部分缺失/全部缺失|
备注：请补充任何额外的信息或注释，以提供有关牙齿缺失情况的补充。
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我们将根据上述提供的信息进行进一步的研究和评估，并提供相应的医疗建议。如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。
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