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牙齿敏感情况
牙齿敏感情况体检表
体检日期：_______
个人信息：
姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
联系电话：_______
邮箱：_______
牙齿敏感情况自述：
请详细描述您的牙齿敏感情况，如何触发、症状及持续时间等。请回答以下问题：
1.牙齿敏感情况触发因素：
a)冷热食物或饮料
b)酸性食物或饮料
c)按压或咬合
d)温度的变化
e)其他，请注明：_________
2.牙齿敏感症状：
a)疼痛
b)麻木
c)牙齿表面发痒
d)牙龈出血
e)其他，请注明：_________
3.牙齿敏感的持续时间：
a)少于1分钟
b)1-10分钟
c)10-30分钟
d)超过30分钟
e)持续时间不固定
4.牙齿敏感情况的程度：
a)轻微
b)中度
c)严重
d)无法确定
5.过去是否曾就牙齿敏感情况寻求治疗？
a)是，请注明治疗方法及效果：_________
b)否
牙齿护理习惯调查：
请回答以下问题：
1.您每天刷牙的次数是多少？
a)一次
b)两次
c)三次或更多次
d)不定期刷牙
2.您使用哪种牙膏品牌？
a)_______
b)_______
c)_______
d)其他，请注明：_________
3.您使用什么类型的牙刷？
a)普通手动牙刷
b)电动牙刷
c)口腔清洁器
d)其他，请注明：_________
4.您使用牙线或牙间刷的频率是多少？
a)每天
b)几天一次
c)从不使用
5.您是否使用漱口水或含氟牙膏？
a)是
b)否
6.您是否有牙齿矫正的需求或经历过矫正治疗？
a)是，请注明矫正治疗情况：_________
b)否
7.您的日常饮食习惯是否容易导致牙齿敏感？
a)是，主要是_______
b)否
牙科专业医生化验结果：
牙科专业医生将根据您的回答，进行相应的检查和化验，并记录检查结果和建议。请依次回答医生的问题。
备注：
请在填写完毕后，交给专业医生分析，以便制定出相应的治疗方案。感谢您的参与，祝您牙齿健康！
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