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牙齿色素沉积情况
牙齿色素沉积情况体检表格
姓名：_________________________性别：_________________________年龄：_________________________
1.饮食习惯：
-主要饮食类型：_____________________________________________________________
-定期食用染色食物（例如咖啡、红酒、烟草等）的频率：_________________________________
2.口腔卫生习惯：
-每日刷牙频率：___________________
-使用牙膏种类：__________________________________________________________
-使用牙刷种类：__________________________________________________________
-使用漱口水频率：___________________
-定期到牙医处洗牙频率：___________________
3.牙齿色素沉积情况：
-牙齿表面颜色（选择适用选项）：
-白色
-黄色
-灰色
-棕色
-紫色
-其他（请指明）：________________________________________________________
-沉积的牙齿部位（选择适用选项）：
-前牙
-磨牙
-犬牙
-其他（请指明）：________________________________________________________
-牙齿表面沉积物的类型（选择适用选项）：
-斑点状
-条纹状
-晕染状
-牙龈附着物
-其他（请指明）：________________________________________________________
4.个人评估（请根据实际情况填写）：
-牙齿色素沉积对个人外观造成的影响程度：_________________________________________________
-牙齿色素沉积对个人自信心产生的影响程度：_____________________________________________
-牙齿色素沉积对个人口腔健康状况产生的影响程度：________________________________________
5.牙齿清洁和美白方法：
-目前使用或尝试过的牙齿清洁产品和方法：_____________________________________________
-目前使用或尝试过的牙齿美白产品和方法：_____________________________________________
6.牙医建议：
-根据您的牙齿色素沉积情况，牙医建议您进行以下处理（请勾选适用选项）：
-漂白治疗
-牙齿表面修复
-牙齿清洁和预防指导
-其他（请指明）：_______________________________________________________________
备注：_____________________________________________________________________________________
请在下面签字确认您已做出准确填写：
日期：___________________签字：____________________________
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